第 1 号様式 地区計画の区域内における行為の届出書 平成 年 月 日 亀井 利克 様 名張市長 届出者 住所 都市計画法第 58 条の 2 第 1 項の規定に基づき 土地の区画形質の変更 建築物の建築又は工作物の建設 建築物等の用途の変更 建築物等の形態又は意匠の変更 木竹の伐採 氏名 印 (℡ ) について、下記により届け出ます。 記 １ 地 ２ 行 区 為 の 名 場 所 名張市 ５ 設 ３ 行為の着手予定日 平成 年 (１)土地の区画形質の変更 計 又 は 施 行 (２) 建工 築作 物物 のの 建建 築設 又 は 月 4 日 行為の完了予定日 平成 年 月 日 区域の面積 （イ）行為の種別（建築物の建築・工作物の建設） （新築・改築・増築・移転） （ロ） 届 出 部 分 届出以外の部分 合 計 設 (ⅰ)敷 計 (ⅱ)建 築 又 は 建 設 面 積 ㎡ ㎡ ㎡ の (ⅲ)延 ㎡ ㎡ ㎡ 概 (ⅳ) 要 方 法 (３)建築物等の 用途の変更 地 面 べ 積 面 ㎡ 積 (ⅴ)用 途 m m 地盤面から最高の軒高まで 地盤面から最高の建物高まで (ⅵ)かき又はさくの構造 (イ)変更部分の延べ面積 ㎡ (ロ)変更前の用途 (ハ)変更後の用途 (４)建築物等の形態又は意匠の変更 変更の内容 (５)木竹の伐採 伐採の面積 ㎡ 備 考 １．届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。 ２．地区計画において定められている内容に照らして、必要な事項について記載すること。 ３．同一の土地の区域について 2 以上の種類の行為を行おうとするときは、一の届出書によることができる。 受 付 欄 決 室 長 係 議 長 室 欄 員 合 都市計画係長 太枠は記入しないでください。 ※ 連絡先 住 所： 氏 名： ＴＥＬ： 備 議 考
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