（様式１） 開発行為届出書 都市再生特別措置法第 108 条第 1 項の規定に基づき、開発行為について、下記により届け出ます。 平成 年 月 日 郡山市長 届出者 住所 氏名 開 発 行 為 の 概 要 印 １ 開発区域に含まれる地域の名称 ２ 開 ３ 建 ４ 工 事 の 着 手 予 定 年 月 日 平成 年 月 日 ５ 工 事 の 完 了 予 定 年 月 日 平成 年 月 日 ６ そ の 他 必 要 な 事 項 発 築 区 物 域 の の 面 用 積 平方メートル 途 （連絡先） 注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載する こと。 ２ 届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押 印を省略することができる。
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