平成28年度 警視庁職員 Ⅱ類・専門職種Ⅲ類・技能系 採用選考申込書 ※ 交 付 所 属 ◎ 申込受付は、警察署･交番等では行っておりません。 （ ◎ 申込みをする際は、選考案内の申込方法をよく確認してください。 ） 写真貼付欄 ※ 受付番号 ※ 1次受験番号 保 健 師 選 考 区 分 ・ ※ 2次受験番号 （受験日の前3か月 以内のもので、裏 面に氏名を記入) 航 空 機 械 技 術 ４ｃｍ × ３ｃｍ 海技 ・ 電話交換 ・ 一般用務 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 申込みをする際 には、必ず写真 を貼って下さい。 性 別 (姓) （名） 上半身・無帽・正面向 生年 昭和 ・ 平成 年 名 月日 月 日生 （ 歳） 市外局番 電話 ( 現 住 都 道 所 府 県 最 寄 駅 ) － 線 携帯電話 － － 駅 （徒歩・バス・自転車等） 分 ※ 現住所で連絡が取れない場合に、代わって確実に連絡を取れる連絡先を記入してください。 連 電話 （ 絡 都 道 先 府 県 年（和暦） 最 終 学 歴 月 年 月から 年 月まで （ 年 月から 年 月まで （ 年 月から 年 月まで （ 年 月から 年 月まで （ 前学歴 年（和暦） 月 年 月から 年 月まで 職 歴 年 月から ３か月 年 月まで 以上の 年 月から ｱﾙﾊﾞｲﾄ を含む 年 月まで 年 月から 年 月まで ） － 本人との関係 （ ） 方 学校名（所在地） 学部名 学科名 ○で囲む 卒 業 ・ 卒業見込 都道 府県 市区 町村 在 学 中・中 退 ） 卒 業 ・ 卒業見込 都道 府県 市区 町村 在 学 中・中 退 ） 卒 業 ・ 卒業見込 都道 府県 市区 町村 在 学 中・中 退 ） 卒 業 ・ 卒業見込 都道 府県 会社名 市区 町村 在 学 中・中 退 ） 所在地 職 務 内 容 雇用形態 志 望 動 機 及 び 抱 負 に つ い て 取得年月日（和暦） 名 称 、 種 別 、 段 位 等 発 行 機 関 資格等 趣味 スポーツ 私は、警視庁職員採用選考を受験したいので申し込みます。なお、私は次に掲げる各号の いずれにも該当しておりません。 また、この申込書の全ての記入事項に相違ありません。 (1) 日本国籍を有しない者 (2) 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む） (3) 禁錮以上の刑に処せられ、その執行が終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 (4) 東京都職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 (5) 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他 の団体を結成し、又はこれに加入した者 （申込書記入日） 平成 年 月 日 氏 名 （本人自署）
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