提出書類一覧 添付した書類は■のように塗りつぶし、添付不要の書類は⊠と記入 提出書類 □ 小規模保育事業 事前協議書 □ 小規模保育事業 事業計画書 事業計画 □ 事業者決定から開設までのスケジュール（月単位で記載。様式自由） □ 理事会、取締役会等の議事録の写し(事業所開設に係る意思決定が分かるもの) 法 □ 定款、寄附行為その他の規約の写し ２ 人 □ 法人履歴事項全部証明書 申込者に ・ □ 直近の法人監査の結果通知及びその回答の写し(所轄庁による法人監査がある場合) 関する 団 □ 履歴書(代表者) □ 履歴書 書類 個 体 □ 欠格事由に関する誓約書 □ 欠格事由に関する誓約書 人 □ 暴力団排除に関する誓約書 □ 暴力団排除に関する誓約書 □ 事業所の案内図 □ 事業所の配置図、設備の配置図(外構、屋外遊具、避難経路等) 図 □ 事業所の平面図 面 □ 事業所の立面図（新規建設の場合） 様式 申込書 別紙 １ 別添様式① ３ 建物・ 設備に 関する 書類 関 係 □ 別添様式2-1 別添様式3 別添様式4 別添様式5 別添様式6 別添様式7 事業所の現況写真 (事業所外部(前面道路から入口までの外観)及び内部(保育室等･調理設備･便所･水周り)) □ 建築確認手続き完了を証する書類の写し(建築確認済証の写し等) □ 耐震診断報告書、耐震診断補強工事実施済を証する書類の写し(旧耐震基準建物) 自己 □ 土地登記簿謄本(全部事項証明書) 権 所有 □ 建物登記簿謄本(全部事項証明書) 利 □ 貸借契約書の写し（すでに貸借契約を締結している場合） 関 係 貸借等 □ 貸借物件所有者の事業開始及び更新に係る承諾書 (貸借契約書に事業用途が未記載の場合又は貸借契約未締結の場合) 別添様式10 □ 貸借契約書又は使用許可書の写し(自治体等からの貸与･使用許可の場合) ４ 資産に 関する 書類 ５ 職員に 関する 書類 ６ 運営に 関する 書類 □ □ □ □ □ □ □ □ 収支計画書（開設前年度・開設年度・開設次年度の３年分） 人件費内訳算出表（開設年度・開設次年度の２年分） 年間地域型保育給付費試算表 納税証明(｢未納がないこと｣及び｢直近３年間に滞納処分をされたことがないこと｣の証明) 管 理 者 そ の 他 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 連携施設との連携確約書等の写し 既存施設の保育課程・指導計画（他の保育施設を経営している場合） 直近３年間の立入調査結果及び改善状況の分かる資料(他の保育施設を経営している場合) 他に経営している保育施設のパンフレット（他の保育施設を経営している場合） 福祉サービス第三者評価結果報告書の写し 就業規則(賃金･給与規程含む)の写し(労働基準監督署の受理印が押印済みのもの) 別添様式11-1 別添様式11-2 別添様式12 決算報告書の写し(直近３年分。確定申告をした者は、確定申告書一式) 財産目録の写し(作成義務のある法人のみ直近期末分) 運転資金の保有を証明する書類(預金通帳の写し又は残高証明) 借入金の償還予定表(事業実施に伴い借入等を行う場合) 履歴書 別添様式2-2 資格証明書、研修修了証等の写し(保育士等有資格者、家庭的保育者の場合) 確保済み分職員の履歴書 別添様式2-3 保育士等職員の資格証明書(保育士証、看護師免許証、研修修了証等)の写し 小規模保育事業の改修等に係る補助金を希望する場合は、以下の書類も添付してください。 ７ 補助金対象に係る改修工事に要する経費の見積書 補助金に □ （見積書は複数の事業者から徴取すること。 ） 関する書類 認可外保育施設から小規模保育事業への移行を希望行する場合は、以下の書類も添付してください。 ８ □ 利用児童名簿 現利用者に 関する書類 □ 保護者への説明資料(認可事業所となることに伴う継続利用等に係る説明) 【 提出書類に係る主な注意事項 】 ２ 申込者に関する書類 □ 理事会、取締役会等の議事録の写し ※議事録には、 「越谷市の小規模保育事業実施者として市へ応募すること」及び「当該事業に係る経費の法 人負担」について了承したことが明記されていること。なお、理事会、取締役会等の際に開設に係る議案 書や資料を配布した場合は、当該議案書や資料も提出すること。 ３ 建物・設備に関する書類 □ 事業所平面図 ※保育室等の有効面積の算定に当たっては、床面積(内法面積)からロッカー、収納スペース等の造付け・固 定造作物の面積を差し引くこと。ただし、１日のうち特定の時間帯のみ保育を目的として配置する物につ いては有効面積に含めることができる。 [有効面積に含めることができる物の例] ・食事の際に使用する机や椅子、遊びの時間に使用する遊具 ・吊り戸棚等で、床上から概ね１４０ｃｍ程度の空間を確保したもの [有効面積に含めることができない物の例] ・ロッカーや棚など常設の物。ピアノなど可動式でも常時保育室内に配置されている物 □ 建築確認手続き完了を証する書類の写し ※建築確認済証の写しを提出すること。既存建築物については検査済証の写しも併せて提出すること。 検査済証がない場合は、建築時から増改築していないことを確約する書類(様式任意)を提出すること。 □ 貸借に係る契約書の写し ※借主は事業所設置者とすること。設置者が法人の場合は、法人と契約し、代表者個人の契約としないこと。 ※契約者が同一(例：法人代表者である理事長と理事長個人との契約)の場合は、法人側は職務代理者としな ければならないことがある。(例：利益相反行為に該当する場合) ４ 資産に関する書類 (納税証明及び決算報告書の提出部数は、正本１部・副本２部の合計３部) □ 納税証明 ※国税並びに主たる事務所のある都道府県及び市町村で課税される地方税について、 「未納税額がないこと」 及び「直近３年間に滞納処分を受けたことがないこと」を証明するものを提出すること。納税証明の請求 理由は、｢小規模保育事業の申請のため｣などとなる。 【国税の納税証明】 法人の場合：その３の３及びその４ 個人の場合：その３の２及びその４ 【地方税の納税証明】 完納証明(納付すべき額･納付した額･未納額が記載されたものでも可)及び滞納処 分をされたことがない旨の証明 ※滞納処分をされたことがない旨の証明書については、 「申請日の３年前の属 する会計年度以降において徴収金につき滞納処分を受けたことがない」など の文言の入ったものを提出すること。 ※納税義務がない場合は、 「納税義務がない旨の申出書(様式任意)」を提出すること。 □ 決算報告書（申請時から過去３年間分）の写し ※確定申告をした法人や個人の場合は、税務署受付印(電子申告はメール詳細)のある確定申告書一式を提出 すること。修正申告をした場合は、当該修正申告に係る申告書一式についても提出すること。 ※学校法人や社会福祉法人などの場合は、監事による監査報告書(外部監査を受けた場合は当該外部監査に 係る報告書)の写しも決算報告書と併せて提出すること。 ※グループ企業である場合は、連結決算ベースの決算報告書の写しも併せて提出すること。 ６ 運営に関する書類 □ 連携施設との連携確約書等の写し ※教育･保育施設と連携を予定している場合は、連携に係る確約書等(様式任意)を提出すること。 なお、同一法人内の連携施設については、確約書は不要だが、必ず法人の意思決定機関で連携施設･連携 内容に係る事項を議決し、その内容を記した議事録等の写しを提出すること。 ※ 提出書類一覧に「写し」とあるものは、原本証明したものを正本に添付ください。(一括証明も可) （原本証明の例） この書類は、原本に相違ないことを証します。 ○○法人○○○会 代表 ○○ ○○ 印
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