入 札 参 加 申 込 書 平成 島根県知事 溝 口 善 兵 衛 年 月 日 様 住 所 氏 名 印 ＴＥＬ 下記の島根県有財産売却に係る一般競争入札に参加したいので、必要書類を添えて申 し込みます。 記 物 注１ 件 物件名 元出雲警察署荒木職員宿舎２号 所 在 出雲市大社町北荒木字中分８０８番１ 面 積 ９８２．２０㎡（公簿・実測） 法人の場合は、法人の本店所在地、法人名、代表者氏名を記載し、代表者印を押印してくださ い。 注２ 複数の方が共同で買受けされる場合は「代表者選任届」を添付のうえ、代表者の名前で入札参 加申込を行ってください。 提出先 〒６９０－８５０１ 島根県松江市殿町１番地 島根県総務部管財課 財産活用推進室 ＴＥＬ：０８５２－２２－６４１６ 公有財産グループ 代 表 者 選 任 届 平成 島根 県 知 事 溝 口 善 兵 衛 年 様 私 達 は 、下 記 物 件 を共 同 買 受け す る た め、 代 表 者と し て 、 住 所 氏 名 を選 任 し 、入 札 に 関 する 一 切 の行 為 を 代 表さ せ ま す。 な お 、 債務 は 各 自 連帯 し て 負担 し ま す 。 記 １ 共 同 買受 け し よ うと す る 物件 物件名 所 在 面 積 ２ 元 出 雲 警察 署 荒 木職 員 宿 舎 ２号 出 雲 市 大社 町 北 荒木 字 中 分 ８０ ８ 番 １ ９ ８ ２ ． ２ ０ ㎡ （公 簿 ・ 実 測） 共 同 買受 け 人 （ 代 表者 ） 住 所 氏 名 印 Ｔ ＥＬ 住 所 氏 名 印 Ｔ ＥＬ 住 所 氏 名 Ｔ ＥＬ 印 月 日 入札参加資格に関する誓約書 私は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号） 第２条第２号から第４号及び第６号の規定に該当する者でないことを誓約します。 平成 年 島根県知事 月 日 溝口 善兵衛 住 所 氏 名 様 注１ 印影は、入札参加申込書の印影と同一のものを使用してください。 注２ 共同買受けする場合は、買受人ごとに提出してください。 ㊞ 委 任 状 平成 島根県知事 溝口善兵衛 年 月 日 様 （委任者） 住所（法人の場合は所在地） 氏名（法人の場合は法人名及び代表者名） 印 私は、次の者を代理人と定め、下記事項の権限を委任します。 （受任者） 住 所 氏 名 印 記 島根県有地（元出雲警察署荒木職員宿舎２号【出雲市大社町北荒木字中分８０８番１】） 売却の入札に関する一切の権限 注１ 委任者欄 ① 土地等を購入される方（入札参加申込書に記載された方）の住所及び氏名を記入し、押印し てください。 ② 委任者の印影は、入札参加申込書の印影と同一のものを使用してください。 入札参加申込書と印影が繋がらない場合は、委任の有無について確認させていただく場合が あります。 ③ 法人の場合で、入札参加申込書に記載された法人代表者以外の方が入札会場へ来場されると きは、当該代表者から入札会場へ来場される方（個人）への委任状が必要です。 注２ 受任者欄 土地等を購入される方（入札参加申込書に記載された方）に代わって、入札会場へ来場され る方（個人）の住所及び氏名を記入し、押印してください。 入 億 十億 千万 百万 札 十万 書 万 千 百 十 円 ただし、元出雲警察署荒木職員宿舎２号 出雲市大社町北荒木字中分８０８番１ 面積 ９８２．２０㎡（公簿・実測） 上記のとおり、島根県会計規則（昭和３９年島根県規則第２２号）その他現地等を承 知のうえ入札します。 平成 年 島根県知事 月 日 溝 口 善 兵 衛 様 住所 氏名 印 注１ 入札金額の記載は算用数字を使用し、最初の数字の前に「￥」を記入してください。 注２ 印影は、入札参加申込書の印影と同一のものを使用してください。 入札参加申込書と印影が繋がらない場合は、運転免許証等公的証明書により本人確認させてい ただく場合があります。 注３ 法人の場合は、法人の本店所在地、法人名、代表者氏名を記載し、代表者印を押印してくださ い。（当該代表者以外の方が入札会場へ来場されるときは、委任状により委任を受け、代理人に よる入札用の入札書を使用してください。） 入 億 十億 千万 札 百万 十万 書 万 （代理人による入札用） 千 百 十 円 ただし、元出雲警察署荒木職員宿舎２号 出雲市大社町北荒木字中分８０８番１ 面積 ９８２．２０㎡（公簿・実測） 上記のとおり、島根県会計規則（昭和３９年島根県規則第２２号）その他現地等を承 知のうえ入札します。 平成 年 月 島根県知事 日 溝 口 善 兵 衛 委任者 様 住所（法人の場合は所在地） 氏名（法人の場合は法人名及び代表者名） 代理人 住 所 氏 名 印 注１ 入札金額の記載は算用数字を使用し、最初の数字の前に「￥」を記入してください。 注２ 委任者欄 委任状に記載された委任者の住所及び氏名を記入してください。（押印は不要で す。） 注３ 代理人欄 受任者（委任状に記載された受任者）の住所及び氏名を記入し、押印してください。 印影は、委任状に押印した受任者の印影と同一のものを使用してください。 委任状と印影が繋がらない場合は、運転免許証等公的証明書により本人確認させて いただく場合があります。
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