記 載 例 平成２８ 年 島根県知事 溝口 善兵衛 様 島 根 県 （日本国籍を有しない者にあっては、その国籍） をこの位置に貼付し て下さい 日 都道府県名のみ記入して下さ い。居住地と異なる場合があり ますので正確に記載して下さ い。 本籍地都道府県名 島根県収入証紙 月 住 所 松江市殿町１２８ 氏 名 島 根 太 郎 自宅住所を正確に記載 して下さい。 ※消印しないこと 戸籍等に記載されてい る正確な字で記載し押 印して下さい。 印 ○ 昭和ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日生（ ＸＸ歳） 毒 物 劇 物 取 扱 者 試 験 願 書 次のとおり毒物劇物取扱者試験を受けたいので、お願いします。 試験の区分 一 般 希望受験地 松 江 会 場 「松江会場」、「大田会 場」、「浜田会場」との み記載して下さい。 注 （連絡先電話番号 「 一 般 」、「 農 業 用 品 目」、「特定品目」のう ち受験する試験の区分 を記載して下さい。 ０９０×××××××× ） 日中に連絡がとれる番 1. 試験の区分欄には、一般、農業用品目、特定品目の別を記入すること。 号を記載してくださ い。 2. 試験を 2 地区以上で行うよう公告した場合には、希望する受験地を記入すること。 3. 添付物 受験者の写真（出願前 6 月以内に撮影した正面上半身、脱帽、縦 4.5 センチメート ル、横 3.5 センチメートルのもので、裏面に氏名を記載すること。 ）を貼った知事が別に定 める受験票 1 通
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