様式第３号（第９条関係） 平成 年 月 日 富岡市長 岩井 賢太郎 様 高齢者いきいき活躍ポイント制度交付金交付申請書 富岡市高齢者いきいき活躍ポイント制度実施要綱第９条１項の規定により、次のとおり申 請します。 住 ふ 所 り が 氏 富 岡 市 な 性 別 名 生 年 月 日 電 話 番 号 貯 筋 通 帳 番 号 大正 ・ 昭和 年 月 ― 富 － ２８ 男 ・ 女 日生まれ ― － ポ イ ン ト 数 ３０ポイント ・ ６０ポイント 交 付 金 請 求 額 １，０００円 ・ ２，０００円 富岡市高齢者いきいき活躍ポイント制度交付金申請に当たり、介護保険料の未納または滞 納がないことの確認のため、市が被保険者台帳を照会することについて同意します。 署 名 ㊞ ※以下は記入しないでください。 □ いきいき健康教室出席カード □ 筋力トレーニング教室出席カード ポイントを付与する 対 象 活 動 □ 湯(ゆかい)快な健康教室出席カード □ ふれあいの居場所運営活動ボランティア □ その他富岡市が主催する介護予防事業等の確認 □ その他（ 調 査 事 項 介護保険料等を未納又は滞納してないこと。 ） 確認印 委 任 状 （高齢者いきいき活躍ポイント制度用） この委任状は、委任者（たのむ人）の意思表示となる大切な書類です 必ず、委任者本人が全ての項目(代理人の住所、氏名を含む)を記入し、押印してください 富岡市長 様 平成 年 月 日 私は、下記の者を代理人と定めて、高齢者いきいきポイント制度のポイント交換手続き及び商品券受領の 権限を委任します。 ※以下、記入はすべて委任者（たのむ人）が記入してください。 住 所 委任者 （たのむ人） 富岡市 氏 名 生年月日 ㊞ 大正 昭和 ポイント登録番号 代理人 （窓口に来る人） 年 ※ 月 印鑑（朱肉を使うもの）を押印 してください 日 富 － ２８ － 住 所 氏 名 ※ 代理人（窓口に来る人）は、本人確認書類（運転免許証、保険証等）をお持ちください。 ※ 委任者（たのむ人）から預かってくるもの ①高齢者いきいき活躍ポイント制度交付金交付申請書（様式第３号） ②貯筋通帳（ポイント登録済） ③各健康教室出席カード等（ポイント確認ができるもの） ④印鑑（朱肉を使うもの） ⑤介護保険被保険者証
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