投票立会人申込書
平成２８年
志免町選挙管理委員会委員長
月
日
様
私は、下記選挙における投票立会人となることに申込みいたします。
選挙の名称
第２４回参議院議員通常選挙
住
所 志免町
氏
名
生 年 月 日
印
明治・大正・昭和・平成
電 話 番 号
所 属 党 派 名
投票区
年
－
有（
月
－
）
・
無所属
日