記 入 例 様 式 第 １号 （第 ５条 関 係 ） 年 月 日 徘徊高齢者等位置情報サービス利用申請書 伊勢崎市長 様 住 所 伊 勢 崎 市 ○○ 町 ○ － ○ 氏 名 ▲ ▲ ▲▲ 申請者 対 象 者 との 続 柄 （ 妻 ） 電 話 番 号 0 27 0 - ×× -× × ×× 次 のと お り、徘 徊 高 齢 者 等 位 置 情 報 サー ビ ス の 給 付 につ い て申 請 しま す 。 対 象 者 住所 家 族 （ 緊 急 連 絡 先 ） 氏 伊勢崎市○○町○－○ 氏名 ■■ 名 ■■ 電話番号 0 2 7 0 -×× -× ×× × 生年月日 昭和△△年△月△日 続柄 同居・別居 勤務先・電話番号 ▲▲ ▲▲ 妻 同居 △△ △△ 子 同居 ○○㈱ 伊勢崎営業所 0 2 7 0 -×× -× ×× × ○○ ○○ 子 別居 0 9 0 -× ×× × -×× ×× 住居の状況 自宅・借家・アパート・間借り 本人の身体の状況 要介護２ 平成○年大腿骨骨折のため右足不自由ですが歩行 には問題ありません。 徘徊の状況 平 成 ○ 年 ４ 月 頃 徘 徊 が 始 ま り 、 平 成 ○ 年 ６ 月 徘 徊 し ××町 で 発 見されました。平成○年 8 月頃から目が離せない状態です。 民生委員所見 担当民生委員 担当民生委員 所 見 氏名 ●● ●● 電話番号 × × -× ×× × 平 成 ○ 年 ４ 月 頃 よ り 認 知 症 が み ら れ 、徘 徊 行 動 が あ り ま す 。家 族が用事のあるときはヘルパーを利用しないと家を離れられ ません。位置情報サービスが必要と思われます。 ・対象者の所在が不明となった際、対象者の捜索、保護が必要な場合は、本申請書の対象者に 係る情報及び緊急連絡先を関係機関、地区役員等に提示することを了承します。 ・交付された用具を交換・修理した場合、その費用を負担することを了承します。 申請者署名 ▲▲ ▲▲
© Copyright 2025 ExpyDoc
![改葬許可申請書 [79KB pdfファイル] - 坂戸市](http://s3.expydoc.com/store/data/000610932_1-41be53a4d8dd5b4ae846905f46f72cf8-250x500.png)
