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様式第11号(第11条関係)
年
月
日
浅口市土産開発支援事業補助金交付請求書
浅口市長
様
申請者
住所又は所在地
団体名
代表者氏名
㊞
担当者・連絡先
年
月
日付、浅口市指令
第
号により交付額の確定を受けた
浅口市土産開発支援事業補助金について、次のとおり請求します。
記
１
２
補助金の交付確定金額
円
既交付額
円
請
円
求
額
振込先
金融機関名
預金種別
普通
・
当座
口座番号
（フリガナ）
口座名義
３
添付書類
浅口市土産開発支援事業補助金額確定通知書の写し

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