様式第12号(第11条関係) 年 月 日 浅口市土産開発支援事業補助金概算払請求書 浅口市長 様 申請者 住所又は所在地 団体名 代表者氏名 ㊞ 担当者・連絡先 年 月 日付、浅口市指令 第 号により交付額の決定を受けた 浅口市土産開発支援事業補助金について、次のとおり概算払を請求します。 記 1 補助金の交付決定金額 請 2 請求理由 3 振込先 求 円 額 円 金融機関名 預金種別 普通 ・ 当座 口座番号 (フリガナ) 口座名義 4 添付書類 浅口市土産開発支援事業補助金交付決定通知書の写し
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