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様式第12号(第11条関係)
年
月
日
浅口市土産開発支援事業補助金概算払請求書
浅口市長
様
申請者
住所又は所在地
団体名
代表者氏名
㊞
担当者・連絡先
年
月
日付、浅口市指令
第
号により交付額の決定を受けた
浅口市土産開発支援事業補助金について、次のとおり概算払を請求します。
記
1
補助金の交付決定金額
請
2
請求理由
3
振込先
求
円
額
円
金融機関名
預金種別
普通
・
当座
口座番号
(フリガナ)
口座名義
4
添付書類
浅口市土産開発支援事業補助金交付決定通知書の写し