児童手当養育・養子縁組申立書

（記入日）平成２８年
月
日
浦添市長殿
印
申立人氏名
（受給者）
住所浦添市
児童手当
養育・養子縁組
申立書
私は、次のとおり申し立てます。
１
申立内容
（※以下の(1)か(2)のうち、該当するものいずれかにチェックし、記入してください。）
(1) 父母以外の者が児童を養育している場合
私は、平成２８年６月１日現在において、次の理由により両親に監護されず、ま
たはこれらと生計を同じくしない次の児童を監護し、かつ、その生計を維持してい
ることを申し立てます。
□
【該当するものにチェックしてください。】
□ 父母ともに行方不明のため
□ １８歳未満の未婚の母が、婚姻によらない次の児童を出生したため
□ 児童の父または母が婚姻（再婚）のため養育を任された
□ その他（
）
(2) 現在は、児童と養子縁組をしていないが、近い将来に養子縁組をする意思がある場合
私は、次の児童の（母・父）と婚姻しており、現在は、
（現在、養子縁組をしていない理由）
□ のため養子縁組が成立していませんが、
頃
（養子縁組をする予定時期）
には養子縁組をする予定です。
２
No.
1
2
3
4
5
対象児童
（※上記の申立内容に該当する児童の氏名、住所を記入してください。）
氏名
住所（※児童と申立者の住所が、同じ場合は記入不要です。）

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