この申立書を記入した日を記 記入例 入してください。ただし、平 （記入日）平成 ２８ 年 ６ 月 １ 日 成２８年６月１日以降の日付 浦添市長 殿 を記入してください。 児童手当を受けている方の氏 名と住所を記入してください。 浦添 申立人 氏名 印 太郎 （受給者） 署名（本人直筆）の場合、押印 住所 浦添市 宮城●丁目■番▲号 は必要ありません。 児童手当 養育・養子縁組 申立書 私は、次のとおり申し立てます。 １ 申立内容 （※以下の(1)か(2)のうち、該当するものいずれかにチェックし、記入してください。） (1) 父母以外の者が児童を養育している場合 私は、平成２８年６月１日現在において、次の理由により両親に監護されず、ま 該 当 する も の たはこれらと生計を同じくしない次の児童を監護し、かつ、その生計を維持してい に チ ェッ ク し ることを申し立てます。 てください。 □ ✔ 【該当するものにチェックしてください。】 該当するものにチェ □ 父母ともに行方不明のため ックしてください。 □ １８歳未満の未婚の母が、婚姻によらない次の児童を出生したため □ 児童の父または母が婚姻（再婚）のため養育を任された ✔ その他（ □ ） (2) 現在は、児童と養子縁組をしていないが、近い将来に養子縁組をする意思がある場合 私は、次の児童の（ 母 ・ 父 ）と婚姻しており、現在は、 （現在、養子縁組をしていない理由） □ のため養子縁組が成立していませんが、 頃 （養子縁組をする予定時期） には養子縁組をする予定です。 ２ No. 1 対象児童 （※上記の申立内容に該当する児童の氏名、住所を記入してください。） 氏名 浦添 住所（※児童と申立者の住所が、同じ場合は記入不要です。） 児童 2 3 上記申立内容に該当す 4 る児童の名前を記入し 5 てください。 児童と申立者の住所が、同じ場合は 記入不要です。
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