赤文字の部分が、ご記載いただく箇所です。 養 受給者のお名前をご記載ください （台帳番号 育 申 ） （受給者コード 釧路 養 育 者 氏 名 市郎 くしろ 養育している 児 童 の 立 書＜記載例＞ 児童との続柄 ） 叔父 いちたろう 釧路 市太郎 （ ふ り が な ） 氏 名 １．上記児童の両親が監護しておらず、 ｛ 祖父 ・ 祖母 ・ その他（ 叔父 ） ｝である私が、養育しています。 お子さまの養育状況によって、 ご記載ください ↑児童との続柄を記入してください。 養 育 事 由 ２．上記児童の母と婚姻し、養子縁組が成立していませんが、 私が養育しています。 ※いずれかに○ をして下さい。 ３．その他（理由を具体的に記入してください。） （例）「児童と同居・監護し、生計を維持しています。」等、 状況を記載してください。 同 居 ・ 監 護 生 計 の 状 況 例）児童と同居・監護し、生計を維持しています。 シャチハタ以外の印鑑 備 考 （朱肉を使うもの）で 上記のとおり申し立てます。 平成２８年 釧路市長 ６月 蝦 名 書類作成日をご記載ください ６日 大 押印願います （受給者）住 所 釧路市黒金町○丁目☆番地 氏 名 釧路 也 市郎 あて 受給者の住所・氏名をご記載ください ※審査欄 該 当 非該当 印 ○
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