平成２８年５月３０日 保護者各位 釧路市立桜が丘中学校 校長 小 向 聡 宿泊研修事前健康調査 この調査は、宿泊研修の事前及び研修中の健康管理、指導の資料とするものです。お子さんの健康状 態をできるだけ詳しく保護者の方が記入し、６月６日（月）までに担任の先生に必ず提出をお願いいた します。 生徒氏名 保護者氏名 組 現在通院している、または医 師の指導を受けている病気や けががありますか。 ※薬品・食品以外のアレルギ ーはここに書いてください 現 薬品・食物のアレルギーはあ 在 りますか。また、どのような の 対応をとりますか。 （食べさせ 状 ない、使用しない、代替食を 態 希望するなど） あ る ・ な い 病名（ ） 症状（ ） あ る アレルゲン ・ な い （ ） 症状（ ） 対応（ ） 乗り物酔いがありますか。 あ 酔い止め薬（ る ・ 時々 ・ な い 使用する ・ 持たせる ・ 使用しない ） ＊持病やアレルギー体質がある場合には、症状がでた場合の緊急時の対応、医師の指示、薬の服用 について薬品名と朝・昼・夕食後のいつ服用するか、など詳しく記入してください。 ＊夜尿症等の場合は、対応について詳しく記入してください。 体 ＊その他、健康上心配なこと、配慮が必要なことなどを記入してください。 質 ・ 持 病 ・ そ の 他 ※健康調査後に健康状態に変化がありましたら、担任へご連絡ください。
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