収入計算書（大学院）

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収入計算書
平成　年　月　日
申請者氏名
項目
内容
● 申請者本人に定職収入（パート・アルバイトは含みません）があ
る場合、収入金額を記入してください。
平成２７年中の
収入金額
万円
・・・ａ
① 配偶者に定職収入(パート・アルバイトは含みません）がある場
合、収入金額を記入してください。
万円
・・・ｂ
２　アルバイト収入
● 申請者本人にアルバイト収入がある場合、収入金額を記入して
ください。
万円
・・・ｃ
３　父母等からの給付額
●父母等からの給付合計金額を記入してください。
（授業料、通学費、小遣い、自宅外通学者の仕送り、自宅通学者
の食費・住居費・光熱費等を家族数で割った金額など、父母等が
申請者本人のために支出した金額の合計）
万円
・・・ｄ
４　奨学金
● 申請者本人が奨学金の給付・貸与を受けていた場合、その受
給金額を記入してください。
万円
・・・ｅ
５　その他の収入
●上記１～４の収入に当てはまらない収入の合計金額を記入してく
ださい。
万円
・・・ｆ
本人及び配偶者の収入金額合計（ａ～ｆの合計）
万円
１　定職収入
合計
● 申請者本人に配偶者はいますか
□いいえ　□はい　・・・・→　①へ
注１収入等が無い場合は、０円と記入してください。
注２本人及び配偶者の「平成２８年度市・県民税課税（所得)証明書」を提出してください。
無職無収入の場合も必ず提出してください。
ａ及びｂ欄には、給与所得の場合は所得証明書の給与収入金額、給与所得以外の場合は所得証明書の所得金額を記入してく
ださい。
注３２に該当する場合は、アルバイト先からの収入を証明する書類を提出してください。
注４４に該当する場合は、奨学金の受給を証明する書類を提出してください。
注５すべて１万円未満切捨て

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