一般競争入札参加資格確認申請書

（第１号様式）
一般競争入札参加資格確認申請書
平成２８年
沖縄県水産海洋技術センター所長
月
日
殿
申請者
郵
便
番
号
住所又は所在地
商号又は名称
代表者氏名
電
話
番
印
号
一般競争入札に参加することを希望しますので、下記のとおり関係書類を提出します。
なお、当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者でないこと、並びに
申請書類の内容について事実と相違ないことを誓約します。
記
１
公告年月日
平成２８年５月３０日
２
契
沖縄県漁業調査船「図南丸」燃料供給単価契約（A 重油）
３
一般競争入札参加資格確認
約
名
申請書記載責任者名：
４
電話番号
：
FAX
：
資格確認項目（提出書類）
（１）「登記簿謄本」（コピー可）若しくは、沖縄県物品管理課より通知される「審査
結果通知書」の写しのうちのいずれか
（２）同種・同規模契約の履行証明書若しくは、保険会社との間に沖縄県を被保険者と
する入札保証保険契約を締結したことを証する書面(入札保証金の免除を受けよ
うとする場合)
５
留意事項
提出された申請書のみでは資格を判断できないとき、記載責任者に連絡してヒアリン
グを行う場合がある。

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