様式第１号 平成 年 月 日 参加申込書 淡路市長 様 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 印 平成２８年６月３日付けで公告のあった、下記の業務に係るプロポーザル方式による提案書の募集に ついて参加したいので、下記の添付書類を添えて申し込みます。 なお、本書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 記 １ 業務名 塩浜公園及び佐野よい公園複合遊具等施設整備業務 ２ 添付書類 (１) 税務署発行の納税証明書の写し １部 (２) 過去３年間の同種業務の実績一覧（様式第２号） １部 (３) 企業概要書（様式第３号） １部 - 1 - 様式第２号 平成 年 月 日 淡路市長 様 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 印 過去３年間の同種業務の実績一覧 番号 発注機関名 契約名 契約期間 １ ２ ３ ４ ５ 契約金額 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで ※複合遊具を設置した公園・施設等での業務を記載すること。 ※実績は、元請けとして契約したものを対象とすること。 ※契約書及び、完成写真の写しを添付すること。 - 2 - 千円 千円 千円 千円 千円 様式第３号 企業概要書 １ 商号又は名称 本社所在地 〒 最寄りの拠点 〒 ２ ３ 設立年月日 ４ 資本金 千円（平成２７年度） ５ 年度売上高 千円（平成２７年度） ６ 従業員数 人（平成２７年度） 事業内容 ７ 公園施設製品 担当予定の（一社）日本公園施設業協会技術資格認定制度の公園施設 安全管理士 製品安全管理士 氏名 ８ 役職等 資格取得年月日 ※ 記載した資格については登録証の写しを添付すること。また、資格に有効期限がある場合は、 有効期限内のものを添付すること。 関連分野での活動 ９ ※ 本業務に関連する団体への加盟があれば記載すること。 ※ 記載する欄が不足する場合は、適宜追加すること。 - 3 - 様式第４号 平成 年 月 淡路市長 様 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 企画提案書 次の業務について、企画提案書を提出します。 業務名 塩浜公園及び佐野よい公園複合遊具等施設整備業務 - 4 - 印 日 様式第５号 実施体制調書 役割・担当業務 役割 氏名・役職 氏名 保有資格 主な同種実績（最大５件まで）及び 手持ち業務の状況 保有資格（資格番号） 【同種業務実績】 所属・役職 【手持ち業務の状況】 役割 氏名 保有資格（資格番号） 【同種業務実績】 所属・役職 【手持ち業務の状況】 役割 氏名 保有資格（資格番号） 【同種業務実績】 所属・役職 【手持ち業務の状況】 役割 氏名 保有資格（資格番号） 【同種業務実績】 所属・役職 【手持ち業務の状況】 - 5 - 実施体制図 ※ 業務に携わる技術者の実施体制をフローや模式図等を用いて簡潔に記載すること。 ※ 業務に携わる技術者の担当業務領域が分かるように記載すること。 ※ 記載する欄が不足する場合は、適宜追加すること。 - 6 - 様式第６号 平成 年 月 淡路市 総務部 管財課 宛 住 所 電 話 番 号 社 名 氏 名 電子メール ファックス 質 問 書 塩浜公園及び佐野よい公園複合遊具等施設整備業務の提案について、次の項目を質問します。 該当箇所・ページ 質 問 項 目 要 - 7 - 旨 日
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