平成
年
月
日
（宛先）松山市長
申請者
郵便番号
住
フリ
氏
－
所
ガナ
印
名
生年月日
大正・昭和・平成
年
銀行等口座番号確認書
銀行 ・ 金庫 ・ 組合
振
口座種別
口座番号
込
先
本店 ・ 支店 ・ 支所 ・ 張所
口座名義人
(フリガナ）
□
普通
□
当座
（氏 名）
※振込先の口座名義人は必ず申請者でお願いします。
※捺印は、申請書と同じ印鑑でお願いします。
月
日