（様式２－１）
平成
年
月
広告掲載申込書（印刷物）
松山市長
松山市が発行する印刷物への広告掲載を以下のとおり申し込みます。
住
所
ふ
り が
－
な
名
称
ふ
お
〒
り が
な
印
代 表 者 氏 名
客
連
絡
様
先
T
E
L
F
A
X
E メ ー ル
ふ り が な
担当者氏名
業
種
掲載を希望する
印刷物 の 名称
掲載を希望する面
広 告 の 内 容
・ 松山市の広告関連規定を守ります。
そ
の
他
・ 松山市の入札参加資格停止・回避の措置は受けていません。
・ 松山市税の滞納はありません。
・ 松山市が市税納付状況調査を行うことに同意します。
備
考
日