渋川市総合計画審議会公募委員応募申込書 平成２８年 月 日 渋川市総合計画審議会公募委員に次のとおり応募します。 フリガナ 性 氏 生年月日 現 名 住 所 〒 － 別 男 昭和･平成 ・ 年 （年齢：満 女 月 日生 歳） 渋川市 自治会名 電話番号 － － 携帯電話 FAX 番号 － － E-mail 職 ＠ 業 勤務先名称 勤務先住所 〒 － 勤務先電話 関心のある 分野 （最も関心 のある分野 を１つ選択 してくださ い。） 経 □ □ □ □ □ □ □ □ 道路・公共交通などの都市基盤整備 自然環境の保全 生活環境の充実 健康・福祉の充実 教育・文化・スポーツの振興 産業の振興・活性化 コミュニティ・市民参加の充実 効率的な行財政運営 歴 （職歴、社 会活動歴、 市附属機関 委員歴等を 差し支えな い範囲で簡 潔にご記入 ください。） 注１ 注２ 記入された情報は、今回の渋川市総合計画審議会公募委員の選考以外には使用しま せん。 「性別」、「生年月日」及び「職業」は、男女比率、幅広い年齢層・分野から委員を 選考したいため、把握するものです。
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