会員区分変更届

一般社団法人
日本循環器学会
会員区分変更届
住所：〒100-0011
東京都千代田区内幸町 1-1-1 帝国ﾎﾃﾙﾀﾜｰ 18F
E-mail: [email protected]
現在の会員番号：
/
FAX (03) 5501-9855
生年月日：19
年
□
日（
男性
□
フリガナ：
性
会員氏名：
資格名（医師、看護師等）
：
（旧姓名：
別：
月
歳）
女性
）
勤務先：
名
称
部・科
役
所在地
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代
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表
職
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内線
直
自
通
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宅：〒
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E-mail（※変更が完了した際に案内を送信するため必須）
：
変更を希望する会員区分：
変更希望年度：
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正会員から準会員への変更
年度（4 月 1 日付け）変更
□
準会員から正会員への変更
送本先(連絡先)：
【準会員→正会員への変更のみ】英文誌 Circulation Journal の送付を：
□ 勤務先
□ 希望する
□ 自宅
□ 希望しない
事務局への通信欄：
＊ご提供いただきました個人情報は、学会サービスの提供その他本会の事業目的に沿って行う活動およびこれ
に付随する業務を行う目的の範囲内においてのみ利用させていただきます。

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