スポーツ指導員・スポーツコーチ スポーツ医・スポーツトレーナー用 調 査 書 ※ 氏 名 が 特 殊 文 字 の 場 合 は 、 シ ス テ ム 上 変 換 で き な い こ と が ご ざ い ま す の で 、 出 来 る だ け 代 わ り と な る 一 般 的 な 漢 字 を ご 使 用 く だ さ い 。 様式－2 受付番号 登録受付日 （事務局が記入） （事務局が記入） 申請資格種別 （該当に○） ※ 初級 ・ 中級 ・ 上級 ・ スポーツコーチ スポーツ医 ・ スポーツトレーナー 西暦 年 月 日 登録番号 現在の登録番号を記入 （日本障がい者ｽﾎﾟｰﾂ協会の 資格をお持ちの方のみ記入） 姓 名 フリガナ ※ キョウカイ タロウ （該当に○） 氏 名 ※ 協 会 （Ｋｙｏｋａｉ） 太 郎 （Ｔａｒｏ） 男 ・ 女 （ローマ字） 生年月日 ※ 西暦 19○○ 年 ○ 〒 住 所 月 ○ ○○ 日 性 別 ※ 歳 ― 学生などで、４月以降住所が変更になる場合、新しい住所を記入してください。決まっていない場合は 帰省先など確実に連絡が取れる住所を記入してください。 自宅 ※ 03-5695-5420 TEL 03-5641-1213 FAX ＰＣ ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ （携帯不可） [email protected] 公益財団法人日本障がい者スポーツ協会 名 称 〒 所在地 103 ― 0014 東京都中央区日本橋蛎殻町2-13-6 ユニゾ水天宮ビル3階 ※学生などで、勤務先がない場合、または決まっていない場合は未記入で構いません。 勤務先 スポーツ推進部 所属部署 03-5695-5420 TEL 03-5641-1213 FAX ＰＣ ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ （携帯不可） [email protected] 最終学校名 ※ 文書の送付先 ※ （在学の場合の 学校名、学年） （事務局からの情報送付先） 自宅 ・ 勤務先 （どちらかに○） ない ・ ある （どちらかに○） 活動実績 （障がい者スポーツ関係の経験を記入） 具体的な内容をお書きください。 ご自身のスポーツ経験を簡潔にお書きください。(例：水泳 5年間） スポーツ歴 指導員のみ記入 スポーツコーチ のみ記入 活動登録地 【注1】 （都道府県または指定都市名） 活動を希望する都道府県または指定都市名を一ヶ所記入してください。 受講時推薦団体名 活動団体名 医師免許取得日 西暦 その他の取得資格 （ｽﾎﾟｰﾂ医に関連する資格） その他の取得資格 （トレーナーに関連する資格） スポーツトレーナー のみ記入 月 日 専門診療科目又は専門科目をお書きください。 （例：整形外科、リハビリテーション科） 専門診療科目 スポーツ医 のみ記入 年 資格名： 取得日西暦 年 月 資格名： 取得日西暦 年 月 資格名： 取得日西暦 年 月 資格名： 取得日西暦 年 月 資格名： 取得日西暦 年 月 資格名： 取得日西暦 年 月 受講時推薦団体名 活動団体名 ◆ 本書に記載された内容については、公益財団法人日本障がい者スポーツ協会個人情報保護取扱規程に基づき管理し、ご本人へ障がい者 スポーツの情報提供にのみ使用いたします。 ◆ 調査書記載内容に変更が生じた場合は、協会事務局にTEL、FAX、はがきまたはメールなどで連絡してください。 ◆ ※マークは記入必須項目です。 ◆ 【注１】の活動登録地は、指導員（初級・中級・上級）申請の方の記入必須項目です。
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