監護・生計維持申立書

監護・生計維持申立書
○養育している児童
児童氏名
生年月日
H
．
．
H
．
．
H
．
．
養育者と
の続柄
住所（別居の場合）
○児童の父母の状況
氏名
生年月日
S
父
H
S
母
H
．
住所
．
．
．
○父母と当該児童の監護・生計関係がない理由及び児童の養育状況
（あて先）由利本荘市長様
私は、父母に代わり当該児童を監護し、生計を維持していることを申し立てます。
平成
年
月
日
（養育者住所）由利本荘市
（養育者氏名）
（市担当者記入欄）
記入日：
年
月
日、担当者：
○父母の監護・生計関係有・無、○養育者の監護・生計関係有・無
○その理由
印
○
記入例
監護・生計維持申立書
○養育している児童
児童氏名
生年月日
由利太郎
養育者と
H○○．○○．○○
H
．
．
H
．
．
の続柄
住所（別居の場合）
孫
○児童の父母の状況
氏名
父
母
生年月日
由利一郎
由利花子
S
○
○○．○○．○○
○○県○○市○○○○ （死亡時）
○○．○○．○○
○○県○○市○○○○ （死亡時）
H
S
○
住所
H
○父母と当該児童の監護・生計関係がない理由及び児童の養育状況
父母が事故で亡くなったため、孫を養育している。
孫の生活費を全て負担している。
（あて先）由利本荘市長様
私は、父母に代わり当該児童を監護し、生計を維持していることを申し立てます。
平成○○年○○月○○日
（養育者住所）由利本荘市○○○○
（養育者氏名）
由利一太郎
（市担当者記入欄）
記入日：
年
月
日、担当者：
○父母の監護・生計関係有・無、○養育者の監護・生計関係有・無
○その理由
由
印
○
利

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