ＣＡＴＶ加入者･各種サービス契約者
名 義 ･住 所 変 更 届 出 書
平成
由利本荘市長
年
月
日
様
郵 便 番 号
住
所
フ リ ガ ナ
加 入 (契 約 )者
印
電 話 番 号
下記理由により、加入（契約）者の名義・住所の変更をお届けします。
記
１．変更理由
２．変更サービス（該当サービスを○で囲んでください。）
・ＣＡＴＶ(基本)
・インターネット
・有 料 放 送
・ＢＳ団体一括
(P№：市が記入)
３．変更内容
P№
新
名
・０５０IP 電話
義
旧
（続柄：
）
P№
※旧名義の続柄には、新名義人との続柄を記入してください。
P№
新
住
（
所
続柄：
）
(加入者)
P№
旧
（
※（
備
続柄：
）
）内には、ＣＡＴＶ(基本)の加入者名義人と続柄を記入してください。
考
注）1.名義変更は、同一家屋の同一世帯員内、又は生計を一にする親族内に限り、それ以外は新規加入扱い
となります。
「ＣＡＴＶ移設届」の提出が必要となり、別途移設費
2.引込や端末機設置場所が変わる場合は、
(実費)がかかります。

履歴書（一般求職者用）

履歴書（新規大学等卒業予定者用）

証明書交付申請書 - 東京外国語大学

監護・生計維持申立書

委任状(PDF文書)

法人設立・事業所設置申告書(PDF文書)