監護・生計維持申立書 (宛先)白河市長 年 月 日 【申立人】 （児童手当等の請求者又は受給者） 住 所 〒 － 氏 名 ㊞ 生年月日 ・ ・ 連絡先 私は、下記の児童を監護し、かつその生計を維持していることを申し立てます。 記 監護・生計維持する児童の氏名 (ふりがな) 続柄 生年月日 年 月 日生 年 月 日生 年 月 日生 (ふりがな) (ふりがな) 父母に監護されず、又は生計を同じくしない理由
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