別紙様式第1号 特定医療費（指定難病）支給認定申請書（新規・更新・変更・医療機関追加） （※１） 病 名 受給者番号 （※２） 生 年 月 日 フリガナ 性 別 氏 名 男・女 年 齢 歳 〒 ー 受 診 者 明 治 大 正 昭 和 平 成 年 月 日 電 話（日中連絡の取れるもの） 住 所 ー ー フリガナ 受診者との 続柄 被 保 険 者 氏 名 加入医療保険 保 険 種 別 国保・協会けんぽ・健組・共済・生保 国組・後期高齢・その他（ ） 被保険者証の 記号・番号 被 保 険 者 証 発 行 機 関 名 文書送付先 本人・本人以外 本人以 〒 外 住所 本人以外 氏名 フリガナ 保 氏名（※３） 護 住 所 者 自己負担上限額 の特例 受診者との 続柄 〒 電話番号 □ 人 工 呼 吸 器 等 装 着 □ □ 軽 症 高 額 該 当 （※４） □ 今回申請する受給者と同じ世帯内にいる指定難病又は 小児慢性特定疾病の医療費助成を受けている者又は申請中の者 指定難病 ・ 小児慢性特定疾病 高 額 か つ 長 期 （※４） 重 症 患 者 認 定 添付書類□（※５） 氏名 受給者番号 氏名 受給者番号 無 医 療 機 関 名 所 在 地 受診を希望する(指定) 医療機関、薬局、 訪問看護事業者等 注） もれのないように お書きください。 記入がなければ 医療費助成が 適用されません。 指定難病の研究を推進するため、提出した診断書（臨床調査個人票）を厚生労働科学研究において、個人情報保護のもと疾病研究の基礎 臨床調査個人票の 研究利用についての同意 資料として使用されることに同意する（詳細については裏面を参照）。 私は、上記のとおり、臨床調査個人票の研究利用について同意し、特定医療費の支給を申請します。 申請者氏名 印 （※６） 受給者との続柄 平成 年 月 日 宮崎県知事 殿 ※１ 新規・更新・変更のいずれかに○をする。 裏面もご記入下さい ※２ 更新または変更の方のみ記入。 ※３ 受給者が１８歳未満の場合等に記入。 ※４ 特定疾患治療研究事業の医療費助成の申請をしている場合はチェック不要。 ※５ 特定疾患治療研究事業の医療費助成の申請をしている方であって、重症患者認定基準に該当する場合にチェックする。 ※６ 申請者氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかとすること。 ●保健所記載欄 自己負担区分・上限額 円 適用区分 システム 入力 審査 結果 発行 ●現在の状況について教えてください（該当する番号に○をつけてください） 日常生活状況について 現在利用しているサービス・医療機器等について 1 仕事についている １ 訪問看護 ６ 気管切開 2 通学中 ２ 在宅酸素 ７ 持続点滴 3 家で介護を受けずに療養中 ３ 吸引器 ８ 膀胱留置カテーテル 4 家で介護を受けながら療養中 ４ 人工呼吸器 ９ 人工透析 5 入院中（ 特定疾患・その他 ） ５ 経管栄養 １０ その他 （胃ろう、経腸、鼻腔） （ ） 6 施設入所中 7 その他（ ） 身体状況 介護保険の利用状況 1 １人で歩くことができる １ あり（要介護認定 ） ２ なし 2 支えがあれば１人で歩くことができる 居宅介護支援事業所（ ） 3 人の助けがあれば歩くことができる 家族 4 車いすなら移動できる 5 ねたきり（ 介護者 有 ・ 無 ） １ １人暮らし ２ 家族等と同居 ●支給認定基準世帯員（世帯内で受診者と同じ医療保険に加入する方をご記入ください） 世帯員氏名 受給者との続柄 世帯員氏名 受給者との続柄 世帯員氏名 受給者との続柄 世帯員氏名 受給者との続柄 世帯員氏名 受給者との続柄 ●年金及びその他手当（障害年金、遺族年金等）の受給について 本人の障害年金等受給の有無 ： （ 有 ・ 無 ） ※有 の場合は、下記の該当するものに☑してください。 ※非課税世帯で下記の年金等が 有 の場合は、該当する年金等の金額がわかる書類の提出が必要です。 □障害基礎年金・遺族基礎年金 □寡婦年金 □特別障害者手当 □障害厚生年金 □福祉手当 □特別障害給付金・障害補償 □障害児福祉手当 □特別児童扶養手当 ●同意について 厚生労働省では、難病の研究を推進するため、本申請書に添付された診断書（臨床調査個人票）をデータベースに登録し、厚生労 働省の研究事業等の基礎資料として使用することとしています。 また、臨床調査個人票の使用に当たっては、個人情報の保護に十分配慮し、研究以外の目的には一切使用されることはありませ ん。 なお、この同意は、添付された臨床調査個人票を疾病研究の基礎資料として活用することに対する同意であり、臨床調査研究分野 の研究班で行われる臨床研究等の実施に関して協力を求める場合は、改めて、それぞれの研究者から主治医を介して説明が行われ、 同意を得ることとされています。 ●受給者証の交付を申請される方へ（申請時の注意事項） １ 申請時は、該当するものを丸で囲み、必要事項はすべて記入してください。 ２ 申請は各保健所窓口で受け付けます。詳しくは下記を参考にしてください。また、申請は郵送でも受け付けます。 ３ 申請があった内容について、保健所から問い合わせをさせていただく場合があります。 申請窓口、その他、難病に関するお問い合わせは、管轄保健所または県庁健康増進課まで御連絡ください。 中央保健所 （0985-28-2111）〒880-0032 宮崎市霧島１丁目１番地２ （国富町、綾町にお住まいの方） 都城保健所 （0986-23-4504）〒885-0012 都城市上川東３の14の３ 延岡保健所 （0982-33-5373）〒882-0803 延岡市大貫町１の2840 日向保健所 （0982-52-5101）〒883-0041 日向市大字北町２の16 小林保健所 （0984-23-3118）〒886-0003 小林市堤3020の13 高鍋保健所 （0983-22-1330）〒884-0004 児湯郡高鍋町大字蚊口浦5120の１ 日南保健所 （0987-23-3141）〒889-2536 日南市吾田西1の5の10 高千穂保健所 (0982-72-2168)〒882-1101 西臼杵郡高千穂町大字三田井1086-1 宮崎市保健所 （0985-29-5286）〒880-0876 宮崎市宮崎駅東1丁目6番地2 （宮崎市にお住まいの方） 宮崎県福祉保健部健康増進課 （0985-26-7079） 〒880-8501 宮崎市橘通東２丁目１０番１号
© Copyright 2024 ExpyDoc
