◆ 脳ドック・心臓ドック検査費助成 日夜輸送業務に従事するﾄﾗｯｸﾄﾞﾗｲﾊﾞｰが運転中における突発性運転不能障害を引き起こす原因になりか ねない疾患(脳疾患･心臓･血管疾患)予防を目的に脳ドック・心臓ドック検査に対して費用の一部を助成します。 【助成対象】 Ｈ２８．２．１ ～ Ｈ２９．１．３１迄に下記の検査を受診し支払いが完了しているもの 三重県内の営業所に従事しているトラック運転者 ※経営者ならびに事務職、作業職の方は対象外となります。 （協会けんぽ又は健康保険組合に加入していること） ※利用運送事業・旧営業区域事業者様は対象になりません、ご了承ください。 【申請期間】 Ｈ２８．６．１ ～ Ｈ２９．１．３１ 【対象検査】脳ドック・心臓ドック検査 【助成金額】 検査費用×１/２（千円未満切り捨て） 運転者１名につき１万円（上限） １社につき ２０名まで （予算枠に達した場合、受付を終了します） 【申請書類】 受診及び支払い完了後に協会へ申請 ①助成申請書 ②受診者名簿 ③請求明細書(写) ④領収書(写)又は振込通知書(写) ※原則として会社宛で､個人名は× 平成 年 月 日 一般社団法人 三重県トラック協会 会 長 西 野 衛 殿 住 所 事業者名 ㊞ 代表者名 脳ドック・心臓ドック検査費助成申請書 突発性運転不能障害疾患予防対策助成事業要綱に基づき、助成金の交付について下記のとおり 申請します。 助成金額 円 (千円未満切捨て) ・脳ドック検査 ・心臓ドック検査 ※検査費用の1/2 (消費税込み) × 受診者数 [上限 10,000円] （年１人１回限り 上限:１会員につき20名） １．内訳 受診者数 計 名 （別紙：受診者名簿のとおり） ２．助成金申請における確認事項 【必ず確認の上 ☑ してください】 Ⅰ．□ 当社は社会保険等に加入しています 健康保険証の事業所記号 〔 〕←記入して下さい □ 当社は社会保険非適用事業所であることに間違いありません(従業員５人未満) Ⅱ．□ 直近までの会費の納入が完了しています ３．助成金の振込先 振込先金融機関名 口座名義 （フリガナ） 口座番号 普通 ・ 当座 支店 担当者名 № 連絡先 ℡（ ） － ４．添付書類 ①受診者名簿（別紙） ②検査医療機関発行の請求書(写) ※検査項目及び受診者数が請求書に明記されていない場合は､健康診断結果通知表(写)等 を添付 ③検査医療機関発行の領収書(写)又は振込通知書(写)等 ※原則として会社宛で､個人名は× ※領収書又は振込通知書と②の請求金額は一致していること 申請期限 平成２９年１月３１日(必着) （別紙） 受 診 者 名 簿 平成 年 月 日 検査医療機関名： 検査名 № 検 診 日 氏 名 助成額(千円未満切捨て) （どちらかに○をしてください） 1 年 月 日 脳ドック・心臓ドック \ 2 年 月 日 脳ドック・心臓ドック \ 3 年 月 日 脳ドック・心臓ドック \ 4 年 月 日 脳ドック・心臓ドック \ 5 年 月 日 脳ドック・心臓ドック \ 6 年 月 日 脳ドック・心臓ドック \ 7 年 月 日 脳ドック・心臓ドック \ 8 年 月 日 脳ドック・心臓ドック \ 9 年 月 日 脳ドック・心臓ドック \ 10 年 月 日 脳ドック・心臓ドック \ 合計 \ （注意）この様式は、必ず検査医療機関名ごとに作成し、申請書に添付して下さい。 用紙不足の場合は適宜コピーをしてご使用下さい。 三重県内の営業所に従事しているトラック運転者に限ります。
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