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◆ 脳ドック・心臓ドック検査費助成
日夜輸送業務に従事するトラックドライバーが運転中における突発性運転不能障害を引き起こす原因になりか
ねない疾患(脳疾患・心臓・血管疾患)予防を目的に脳ドック・心臓ドック検査に対して費用の一部を助成します。
【助成対象】
H28.2.1 ~ H29.1.31迄に下記の検査を受診し支払いが完了しているもの
三重県内の営業所に従事しているトラック運転者
※経営者ならびに事務職、作業職の方は対象外となります。
(協会けんぽ又は健康保険組合に加入していること)
※利用運送事業・旧営業区域事業者様は対象になりません、ご了承ください。
【申請期間】
H28.6.1 ~ H29.1.31
【対象検査】脳ドック・心臓ドック検査
【助成金額】
検査費用×1/2(千円未満切り捨て)
運転者1名につき1万円(上限)
1社につき 20名まで
(予算枠に達した場合、受付を終了します)
【申請書類】 受診及び支払い完了後に協会へ申請
①助成申請書
②受診者名簿
③請求明細書(写)
④領収書(写)又は振込通知書(写)
※原則として会社宛で、個人名は×
平成
年
月
日
一般社団法人 三重県トラック協会
会
長
西 野 衛 殿
住
所
事業者名
㊞
代表者名
脳ドック・心臓ドック検査費助成申請書
突発性運転不能障害疾患予防対策助成事業要綱に基づき、助成金の交付について下記のとおり
申請します。
助成金額
円 (千円未満切捨て)
・脳ドック検査
・心臓ドック検査
※検査費用の1/2 (消費税込み) × 受診者数 [上限 10,000円]
(年1人1回限り 上限:1会員につき20名)
1.内訳
受診者数
計
名 (別紙:受診者名簿のとおり)
2.助成金申請における確認事項
【必ず確認の上 ☑ してください】
Ⅰ.□ 当社は社会保険等に加入しています
健康保険証の事業所記号 〔
〕←記入して下さい
□ 当社は社会保険非適用事業所であることに間違いありません(従業員5人未満)
Ⅱ.□ 直近までの会費の納入が完了しています
3.助成金の振込先
振込先金融機関名
口座名義
(フリガナ)
口座番号
普通 ・ 当座
支店
担当者名
№
連絡先 ℡(
)
-
4.添付書類
①受診者名簿(別紙)
②検査医療機関発行の請求書(写)
※検査項目及び受診者数が請求書に明記されていない場合は、健康診断結果通知表(写)等
を添付
③検査医療機関発行の領収書(写)又は振込通知書(写)等 ※原則として会社宛で、個人名は×
※領収書又は振込通知書と②の請求金額は一致していること
申請期限 平成29年1月31日(必着)
(別紙)
受
診 者
名 簿
平成
年
月
日
検査医療機関名:
検査名
№
検
診 日
氏
名
助成額(千円未満切捨て)
(どちらかに○をしてください)
1
年
月
日
脳ドック・心臓ドック
\
2
年
月
日
脳ドック・心臓ドック
\
3
年
月
日
脳ドック・心臓ドック
\
4
年
月
日
脳ドック・心臓ドック
\
5
年
月
日
脳ドック・心臓ドック
\
6
年
月
日
脳ドック・心臓ドック
\
7
年
月
日
脳ドック・心臓ドック
\
8
年
月
日
脳ドック・心臓ドック
\
9
年
月
日
脳ドック・心臓ドック
\
10
年
月
日
脳ドック・心臓ドック
\
合計
\
(注意)この様式は、必ず検査医療機関名ごとに作成し、申請書に添付して下さい。
用紙不足の場合は適宜コピーをしてご使用下さい。
三重県内の営業所に従事しているトラック運転者に限ります。