◆ 突発性運転不能障害疾患予防対策助成 日夜輸送業務に従事するﾄﾗｯｸﾄﾞﾗｲﾊﾞｰが運転中における突発性運転不能障害を引き起こす原因になりかね ない疾患(脳疾患･心臓･血管疾患)予防を目的に突発性運転不能障害予防対策検査に対して費用の一部を助 成します。 【助成対象】 Ｈ２７．２．１ ～ Ｈ２８．１．２９迄に下記の検査を受診し支払いが完了しているもの 三重県内の営業所に従事しているトラック運転者 ※経営者ならびに事務職、作業職の方は対象外となります。 （協会けんぽ又は健康保険組合に加入していること） ※利用運送事業・旧営業区域事業者様は対象になりません、ご了承ください。 【申請期間】 Ｈ２７．６．１ ～ Ｈ２８．１．２９ （予算枠に達した場合、受付を終了します） 【対象検査】脳ドック・心臓ドック検査 【助成金額】 検査費用×１/２（千円未満切り捨て） 運転者１名につき１万円（上限） １社につき ２０名まで 【申請書類】 受診及び支払い完了後に協会へ申請 ①助成申請書 ②受診者名簿 ③請求明細書(写) ④領収書(写)又は振込通知書(写) ※原則として会社宛で､個人名は× 平成 年 月 日 一般社団法人 三重県トラック協会 会 長 西 野 衛 殿 住 所 事業者名 ㊞ 代表者名 突発性運転不能障害疾患予防対策助成申請書 突発性運転不能障害疾患予防対策助成事業要綱に基づき、助成金の交付について下記のとおり 申請します。 助成金額 円 (千円未満切捨て) ・脳ドック検査 ・心臓ドック検査 ※検査費用の1/2 (消費税込み) × 受診者数 [上限 10,000円] （年１人１回限り 上限:１会員につき20名） １．内訳 受診者数 計 名 （別紙：受診者名簿のとおり） ２．助成金申請における確認事項 【必ず☑してください】 Ⅰ．□ 当社は社会保険等に加入しています 健康保険証の事業所記号 〔 〕←記入して下さい □ 当社は社会保険非適用事業所であることに間違いありません(従業員５人未満) Ⅱ．□ 直近までの会費の納入が完了しています ３．助成金の振込先 振込先金融機関名 口座名義 （フリガナ） 口座番号 普通 ・ 当座 支店 担当者名 № 連絡先 ℡（ ） － ４．添付書類 ①受診者名簿（別紙） ②検査医療機関発行の請求書(写) ※検査項目及び受診者数が請求書に明記されていない場合は､ 健康診断結果通知表(写)等を添付 ③検査医療機関発行の領収書(写)又は振込通知書(写)等 ※原則として会社宛で､個人名は× 申請期限 平成２８年１月２９日(必着) （別紙） 受 診 者 名 簿 平成 年 月 日 検査医療機関名： 氏 名 検査名 № 検 診 日 1 年 月 日 脳ドック・心臓ドック \ 2 年 月 日 脳ドック・心臓ドック \ 3 年 月 日 脳ドック・心臓ドック \ 4 年 月 日 脳ドック・心臓ドック \ 5 年 月 日 脳ドック・心臓ドック \ 6 年 月 日 脳ドック・心臓ドック \ 7 年 月 日 脳ドック・心臓ドック \ 8 年 月 日 脳ドック・心臓ドック \ 9 年 月 日 脳ドック・心臓ドック \ 10 年 月 日 脳ドック・心臓ドック 合計 助成額(千円未満切捨て) （どちらかに○をしてください） \ \ （注意）この様式は、必ず検査医療機関名ごとに作成し、申請書に添付して下さい。 用紙不足の場合は適宜コピーをしてご使用下さい。 三重県内の営業所に従事しているトラック運転者に限ります。
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