事業所 → 保険者 → 連合会 船橋市介護保険課 あて （保険者番号：１２２０４４） 過 誤 申 立 書 (総 合 事 業 用) 計 件 ページ 番号 (枚) / (枚中) 事業所番号 事業所名称 平成 年 月 日 電話番号 下記の介護予防・生活支援サービス事業費について、過誤を申立てます。 番号 被保険者番号 被保険者氏名(カナ可) サービス提供年月 申立事由 コード 1 平成 年 月 平成 年 月 2 3 平成 年 月 4 平成 年 月 平成 年 月 5 6 平成 年 月 7 平成 年 月 8 平成 年 月 9 平成 年 月 10 平成 年 月 印 担当者 申立事由 再請求 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 提出先：船橋市役所 介護保険課 資格給付係 ※ 船橋市役所本庁介護保険課の窓口または郵送にて提出してください。 〒273-8501 ※ 締め切り：毎月２０日(休日と重なる場合にはその直前の平日)の３業務日前必着とします。 船橋市湊町２丁目１０番２５号 ※ 被保険者番号順－サービス提供年月順で記載してください。 電話 ０４７-４３６-２３０４ ページ 番号 過 誤 申 立 書 (総 合 事 業 用)(２枚目以降) 平成 年 月 日 下記の介護予防・生活支援サービス事業費について、過誤を申立てます。 番号 被保険者番号 被保険者氏名(カナ可) サービス提供年月 申立事由 コード 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 / 事業所番号 申立事由 再請求 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無
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