【 ちびっ子体験旅行 2016 申込書 】 性 別 ふりがな 氏 名 男・女 【ふりがな】 〒 ご希望のコース番号に○をつけて下さい 1. 東京コース 1班 【７月２４日発】 2. 東京コース 2班 【８月０７日発】 3. 大阪・神戸コース１班 【８月０３日発】 - 4. 大阪・神戸コース２班 【８月１６日発】 現住所 5. 満喫USJコース 【７月２８日発】 6. 四国コース 【８月０５日発】 7. 丹後コース 【８月１８日発】 希望乗車地に○印をつけて下さい ふりがな 印 保護者氏名 鳥取 ・ 倉吉 ・ 米子 （鳥取駅南） （中部本社） （西部本社） 小学 中学 自 宅 ふりがな 学 校 名 学校 生年月日 年 月 日 年 ℡（ ） － 緊急連絡先（携帯電話） 歳 ℡ － － 学校名： 学校 氏名： 学校名： 学校 氏名： 同じグループを 希望される方が 学校名： 学校 氏名： あれば、ご記入 学校名： 学校 氏名： をお願いします 学校名： 学校 氏名： 学校名： 学校 氏名： アレルギー・喘息など、ご記入下さい。 （特に食物アレルギーをお持ちの方は、内容を詳しくご記入下さい） 身体健康面での 注意事項 保護者の要望 ※ 旅行中の写真を日本海新聞又はパンフレットなどに 掲載する事がございます。 掲載を希望されない方は、 受付番号 下記にチェックをお願い致します。 □ 掲載を希望しない ※裏面も必ずご記入ください HP 未成年の方のご旅行参加同意書 この度は、ちびっ子体験旅行のお申し込みを賜り、誠にありがとうございます。 つきましては、未成年者様のご旅行となりますので、ご親権者様の同意をいただいての お申し込み（旅行契約締結）となります。ご承諾の上、ご提出をお願い申し上げます。 記 ① ご参加者氏名 ご参加者氏名 様 （ 様 （ ）歳 ② ご出発日 2016 年 月 日 年 月 日 2016 ③ ご参加のコース【☑ ご参加のコース【☑を入れてください】 □東京コース 1班 □大阪・神戸コース 1班 □東京コース 2班 □大阪・神戸コース 2班 □満喫USJコース □四国コース □丹後コース ④ ご親権者様 ご署名 ご親権者様 ご署名 印 印 ⑤ ご住所 ご住所 ※表面の保護者住所と同一の場合は省略可 ⑥ ご連絡先 ☎ ご連絡先 ☎ － － － － ※表面の保護者緊急連絡先と同一の場合は省略可 本旅行中に、万が一お子様が病気や傷害にあわれた場合は、保護者または親権者に連絡をし処置につ いてご相談させていただきますが、緊急を要する場合で保護者または親権者と連絡が取れない場合は 医師・医療従事者及び添乗員の判断にて処置せざるを得ない場合がございますので、ご了承ください。 ◆ 当社は、本申込書に記入された個人情報について、旅行手配及び旅行案内に必要な範囲内で利用 させていただきます。 HP
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