2017年度恵寿総合病院初期臨床研修システム 研修医選考試験願書・採用申請書 2016年 月 日 社会医療法人財団董仙会 恵寿総合病院 病院長 山本 健 殿 大きさ３cm×４cm ３ヶ月以内に撮影し た正面上半身脱帽の 写真 （裏面に氏名を記入 し，この欄に貼付す ること） ２０１７年度恵寿総合病院初期臨床研修システム選考試験へ出願 します。 なお，２０１6年度マッチングプログラムにおいてマッチングが 成立した際には，２０１７年度恵寿総合病院初期臨床研修システム 研修医として採用願いたく，申請いたします。 おって，採用された上は恵寿総合病院院・施設等の諸規則を遵守 し勤務いたします。 ふ り が な 氏 名 性 別 生年月日 出 願 者 本 籍 地 現 住 所 印 ○ 男 ・ 西暦 女 年 月 日生 都・道・府・県 〒 − 電話番号 メールアドレス 最終学校・学部科名 卒業年月日 西暦 面接希望日 1. 平成2016年7月30日（土） 2. 平成2016年8月19日（金） ※○をつけてください。 必要書類 ① 履歴書（指定用紙） ② 自己推薦書（指定用紙） ③ 成績証明書 年 月 日 卒業・卒業見込み 市・郡 履 歴 書 ふりがな 氏 名 性 印 ○ 生年月日 西暦 年 月 別 男 ・ 女 日生 年 月 学 歴（高等学校から記入） 年 月 職 歴 年 月 免 許 家 ふり 氏 がな 名 本人の健康状態 : 既往歴 : 続柄 ・ 資 格 族 年齢 職業又は勤務先 自己推薦書 内容は，以下の事項等について記載すること。 （ア）志望動機（イ）高校･大学などでの課外活動（ウ）自己実現への熱意などについて 氏 名
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