緊急時通報システムサービス申請書

第1号様式(第6条関係)
八潮市高齢者在宅福祉生活支援事業サービス利用申請喜
年
(宛先)
日
所名話
住氏電
八潮市長
月
申請者
利用者との続柄
利用者
男女
次のとおり在宅福祉生活支援事業サービスを利用したいので申請します。
住所
電話
71肋、ナ
生
氏名
介護保険口有り保険証番号
号
の有・無
口要支援(1・ 2 )
日
日(満
口その他
月
年
口申請中
口無し
要介護認定(要介護状態区分)
年月
口要介護(1
・ 2 ・ 3 ・ 4 ・
歳)
5)
使用中の介
護サービス
申請する
こ
内容
0印
本人の身
体的・精神
的状況
世帯状況
1 寝具クリーニングサービス
5配食サービス
2緊急時通報システム
6日常生活用具給付
3紙おむつ給付サービス
7 生きがいデイサービス
4訪問理美容サービス
【精神の状況】認知症口有り口無し【問題行動】口有り口無し
【生活の状況】口在宅口施設入所中(
口ひとり暮らし世帯
氏
口入院中(
口高齢者のみの世帯
名
続柄
住
口日中独居世帯
所
口その他世帯
生年月日
電話番号
世帯構成
(本人も含む。)
特記事項
日常生活用具給付等事業申請のため、私の世帯の所得課税状況等を確認することについて
同意します。
印
利用者又は世帯主の氏名
八潮市が、高齢者在宅福祉生活支援事業を実施するにあたり、サービス事業者等に
同
^
^
":'、
委託する場合、私のサービス利用申請書等の情報を提供することを同意します。
印
利用者又は世帯主の氏名
高齢者在宅福祉生活支援事業を実施するにあたり、私のサービス利用申請書等の情報を
地域包括支援センターへ提供することに同意します。
利用者又は世帯主の氏名
注1 事業毎に定める資料を添付してください。
注2 該当する口の中には、レ印を記入してください。
印
申需入力
年
月
日
資半訂
八潮市高齢者在宅福祉生活支援事業利用申請書添付資料
(申請書添付資料共通用)
申請するときに利用者の身体及び精神の
71仂、ナ
状況等について、記入してください。
氏名
普通
無
自分で可
自分で可
自分で可
自分で可
自分で可
自分で可
備
師一恕
普通
普通
イ一イ一イ一イ一イ一イ一イ一イ一イ一イ{イ
ア一ア一ア一ア一ア一ア一ア一ア一ア一ア一ア
一明一一一一一一
一、一
一一
一一
一一
一
^厘力五葉^一行一^池^讃晝琴物
^体^^^一=^お^朱^^^^^調^
W
一
①②面一④一旦⑥一⑦旦⑨一四⑪亜⑬
1身体及び日常生活動作の状況
弱視
考
ウ全盲
やや難聴ウ難聴
少し不自由ウ不自由
有(昼夜・夜のみ)
一部介助ウ全介助
一部介助ウ全介助
一部介助ウ全介助
一部介助ウ全介助
一部介助ウ全介助
作ってもらうウ作れない
(無・有)
(無
有)
口一口一口
②失見当
口一口一口
自分で可
誰かに頼むウできない
2認知症の状況
重度・・・自分の名前が分からない。寸前のことも忘れる。
①記憶障害
中度・・・最近の出来事が分からない。
軽度・
物忘れ,置き忘れが目立つ。
重度
自分の部屋が分からない。
中度
時々自分の部屋がとこにあるのか分からない。
異なった環境に置かれると一時的にどこにいるの
軽度
口俳個
口不穏興奮
攻撃的行動
不潔行為
口一口
③問題行動
口一口
か分からなくなる。
自傷行為
口
火の扱い
その他(
ロロロロロ
3日常生活の自立状況(寝たきり状況)
日常生活はほぽ自立しており、独力で外出する。
介助なしには外出しないが、日中はほとんどべッドから雛れて生活している。
外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている。
日中もべッド上での生活が主体であるが、車椅子に移乗し、食事、排池はべッドから離れて行う。
1日中べッド上で過ごし、排池、食事、着替えにおいて介助を要する。
4 上記3の状態になった時期
その他
注該当する口の中には、レ印を記入してください。
年
月
日頃から
資料3
八潮市高齢者在宅福祉生活支援事業利用申請書・変更届添付資料
(緊急時通報システム)
【新規申請又は変更後の利用内容記入欄】
71仂、ナ
次の必要事項について記入してください。
ロロ
①②
住居の状況
電話の応対
民生委員
氏名
持ち家
口借家
一戸建て
口中高層住宅(
口可
階)
ロアパート
口否(理由
氏名
医療機関名
電話
電
・舌
病気歴(持病)
かかりつけの
医療機関
緊急連絡先①
緊急連絡先②
鍵の保管者
住所
電話番号
71仂、ナ
本人との
氏名
続柄
住所
電話番号
71肋'ナ
本人との
氏名
続柄
住所
電話番号
71功、ナ
本人との
氏名
続柄
〔住宅案内図〕付近の自標物を記入すること
〔住宅見取図〕
資料4
緊急時通報シ,ステム承諾書
私は、八潮市で実施している緊急時通報システム事業を利用するに当たり
以下について承諾します。
①緊急通報を発したときは、市職員、民生委員等が私の承諾なしに住宅に
立ち入ること。
②安全確認、救助、救援等をするため、やむを得ず住宅等を破損したとしても、
その修繕については、すべて私の責任において自己負担すること。
③設置した緊急通報電話機又はぺンダント型無線発信機を破損し、又は
紛失した場合は、その修繕については、胸己負担すること。
年
月
日
(宛先)八潮市長
住所
利用者
氏名
印

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