指定（更新）申請添付書類 【認知症対応型共同生活介護】 平成 年 月 日 開始（指定）予定日 申請担当者 職・氏名 事業所名 ＴＥＬ 申請に関する連絡先 ＦＡＸ E-Mail № 添付書類 １ 指定申請 指定申請書 ２ 付表 付表４ ３ 申請者の定款、 寄附行為等及びその 登記事項証明書又は 条例等 定款 履歴事項全部証明書 （原本） 法人設立認可証の写し 公報の写し ４ 従業者の勤務の 体制及び勤務形態 申請者 説明、注意事項（＊） 確認 法人の所在地・名称、代表者の職名・氏名、印 □ ＊印は、法務局の印鑑証明書で証明される印 □ □ □ □ □ 従業者の勤務体制及び 勤務形態一覧表 （参考様式１） □ 資格を証するものの写 し □ 事業所の組織体系図 法人の組織体系図 ５ 事業所の管理者 の氏名、生年月日、 住所及び経歴 ６ 建物の構造概要 及び平面図並びに設 備の概要 兼務先の勤務形態一覧 表 経歴書 （参考様式２−１） （参考様式２−２） 事業所の平面図 （参考様式３） □ □ □ □ □ 居室面積一覧 （参考様式４） □ 設備・備品等一覧表 （参考様式５） ７ 運営規程 □ 運営規程 □ ＊当該事業を実施する旨の記載のある定款・寄附行為 ＊当該事業を実施する旨の記載のある登記簿謄本。 ＊認可法人にあっては、法人の設立認可証の写し。 ＊条例にあっては、公報の写し。 管理者及び従業者全員の毎日の勤務すべき時間数（４週間分） ＊併せて勤務シフト表を添付(更新申請は申請月の体制を記載) 【人員に関する基準】 ①管理者◇[ユニットごとに常勤・専従] ＊管理上支障がない場合は、その他の職務に従事可能 ②介護従業者 [日中：常勤換算方法で利用者３人に対し１以上] [夜間・深夜：夜勤職員（宿直勤務を除く）を夜間・深夜の時間帯を通 じて１以上] [１以上が常勤] ＊併設の小規模多機能、看護小規模多機能事業所との兼務可能 ③計画作成担当者◇ [ユニットごとに配置] ＊処遇に支障がない場合は、当該ユニットの他の職務に兼務可能 [１以上は介護支援専門員] ④代表者◇ ⑤その他の従業者 ＊資格等が必要な職種（◇印）は、該当する資格証等の写しを、氏名を記 載した順に揃えて添付 ◇管理者：認知症対応型サービス事業管理者研修の受講修了証の写し ◇計画作成担当者：実践者研修又は基礎課程の受講修了証の写し、介護 支援専門員証の写し（ケアマネ資格がある場合）、実務経験証明書（ケア マネ資格がない場合／参考様式２−２） ◇代表者：認知症対応型サービス事業開設者研修の受講修了証の写し ＊各研修について、経過措置及びみなし措置あり ＊兼務者がいる場合は、兼務先の事業所・職務内容等が分かるように記載 ＊事業所名、所在地を記載 ＊兼務者がいる場合に添付 当該事業の管理者の住所、氏名、電話番号、生年月日、最終学歴以降の経 歴、当該事業に関する資格等を記載 ＊代表者及び介護支援専門員についても経歴書を添付 当該事業に関する平面図（用途・面積を明示したＡ４版又はＡ３版のも の） ＊事業所の外観及び内部の様子が分かる写真を添付 設備基準で定められた部屋について、設置階ごとに記入 【設備に関する基準】 ①１事業所２ユニットまで ②居室 [7.43㎡／室以上の面積が必要] ③居間及び食堂 [居間及び食堂は同一の場所にできるが、それぞれの機能が独立するこ とが望ましい] ④台所 ⑤浴室 ⑥消火設備その他の非常災害に際して必要な設備 参考様式５に記載した設備、項目について具体的に記載 ＊記載された内容が確認できる図面・写真等を添付 次の内容について、具体的かつ分かりやすく記載 １事業の目的及び運営の方針 ２従業者の職種、員数及び職務内容 ３利用定員 ４指定認知症対応型共同生活介護の内容及び利用料その他の費用の額 ５入居に当たっての留意事項 ６非常災害対策 ７その他運営に関する重要事項 ＊利用料その他の費用の額については、料金表を添付するなど、具体的に 記載 前橋市介護高齢課確認 年月日 年月日 指定（更新）申請添付書類 【認知症対応型共同生活介護】 ８ 利用者からの苦 情を処理するために 講ずる措置の概要 利用者からの苦情を処 理するために講ずる措 置の概要 （参考様式７） ９ 当該申請に係る 事業に係る資産の状 況 直近の決算書類 ・貸借対照表 ・損益計算書 ・財産目録 事業計画書 □ □ □ 収支予算書 □ 損害賠償発生時に対応 が可能であることがわ かる書類(損害保険証書 の写し等) １０ 指定地域密着 型サービス基準第１ ０５条第１項に規定 する協力医療機関の 名称及び診療科名並 びに当該協力医療機 関との契約の内容 １１ 指定地域密着 型サービス基準第１ ０５条第３項に規定 する介護老人福祉施 設、介護老人保健施 設、病院等との連携 体制及び支援の体制 の概要 １２ 当該申請に係 る事業に係る地域密 着型介護サービス費 の請求に関する事項 次の事項について、具体的かつ分かりやすく記載 １利用者等からの相談・苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）・担当者 の設置 ２円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順 ３その他参考事項 ＊新設法人で、決算が一度もされていない場合は、申請時における法人の 通帳の写しを添付 指定認知症対応型共同生活介護事業のものについて、次の事項を具体的か つ分かりやすく記載 １事業所としての理念あるいは目標 ２その実現に向けての運営方針 ３具体的な施策 ４活動内容（通常提供されるサービス内容） ５年間行事計画 ６利用者確保の取組 ７利用見込 ８従業者の研修体制 ９損害賠償保険への加入状況 10その他 指定認知症対応型共同生活介護事業のもの ＊指定予定日から１年間、月ごとに算出 ＊収入（介護報酬等）、支出（人件費等）の算出根拠がわかるように記載 ＊介護報酬が実際の収入となるのは、サービス提供月の翌々月の下旬であ るため、留意すること ＊損失が生じる場合は、損失の補填方法を記載 ＊当該事業所・サービスが対象となることを確認できるもの ＊保険証書を用意できない場合は、申込書及び領収の写しを添付 □ 協力医療機関との契約 書又は協定書の写 利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合に連絡を行う協力医療 機関（協力歯科医療機関を含む。）と取り交わした契約書又は協定書の写 し □ 介護老人福祉施設、介 護老人保健施設、病院 等との連携の体制及び 支援体制の概要 介護給付費算定に係る 体制等に関する届出書 介護給付費算定に係る 体制等状況一覧表 １３ 法７８条の２ 第４項各号に該当し ないことを誓約する 書面 誓約書 （参考様式９−１） （参考様式９−２） １４ 役員の氏名、 生年月日及び住所 役員・管理者名簿 （参考様式１３） □ □ 次の事項について、具体的かつ分かりやすく記載 １退居者に対するサービス提供確保のための連携・支援体制 ２夜間における緊急時の対応のための連携・支援体制 ３その他参考事項 ＊添付書類が必要なものもあるので留意すること ＊地域密着型サービス事業所による介護給付費の割引に係る割引率の設定 について（告示どおりの単位とする場合は添付不要） □ □ 介護保険法第７８条の２第４項各号に該当しないことを誓約し、法人役員 （事業所の管理者も含む）の氏名（ふりがな）、生年月日、役職名、住 所、電話番号、ＦＡＸ番号を記入し、押印 法人役員、事業所管理者の氏名、住所、生年月日、役職名、その役職の就 任年月日 □ １５ 介護支援専門 員の氏名及びその登 録番号 介護支援専門員名簿 （参考様式１０） １６ その他 運営推進会議の構成員 （参考様式１１） 当該事業所で介護支援専門員の資格に基づき、当該資格に係る業務に従事 する者について、登録都道府県、登録番号、氏名（フリガナ）、就業開始 年月日、就労形態を記入 ＊就労開始年月日は、指定予定年月日を記入 氏名、構成区分及び職名等を記載 ＊構成区分については、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、当該 事業について知見を有する者等の別を記入 □ ＊市の職員又は地域包括支援センターの職員については、個人名は記載せ ず、構成区分に「市の職員」、職名等に「介護高齢福祉課長（地域包括支 援センター長）」と記載 ＊運営推進会議の開催月を記載 ※ 書類は、特段の定めがない限り、原則として日本工業規格Ａ４型とします。 □
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