第１号様式（第５条関係）
保留地抽せん参加申込書
平成
年
月
日
あて先
日野都市計画事業
土地区画整理事業
施行者
日野市
代表者
日野市長 大坪 冬彦
住 所
ふり
がな
氏 名
日野都市計画事業
印
電話（
）
－
携帯（
）
－
土地区画整理事業に係る公売保留地の抽せんに参加したいので、
下記のとおり申し込みます。
記
整 理 番 号
保留地番号
地
積
土地の使用制限
注意
平方メートル
有（自己居住用住宅用地・事業用地）
無
申込者は、住民票家族全部の写しを添付してください。
法人は、所在が分かる証明書を添付してください。
※ 以下市役所処理欄
受付年月日
抽せん番号
○ 市内在住者 ○市外在住者
○その他
抽せん結果
備考

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