様式第１号（第４号関係） 抽 せ ん 参 加 申 込 書 平成 年 月 日 久喜都市計画事業栗橋駅西(栗橋地区)土地区画整理事業 施行者 久 喜 市 代表者 久喜市長 田 中 暄 二 あて 住 所 （フリガナ） 氏名又は名称 及び代表者名 電 印 話 （ ） 久喜都市計画事業栗橋駅西(栗橋地区)土地区画整理事業に係る保留地の抽せん に参加したいので、次のとおり申し込みます。 記 保留地番号 号 街区及び画地番号 街区 画地 地積 平方メートル 受付年月日 ※ 整理番号 抽せん番号 ※ ※ 抽せん結果 ※ 備 考 ※ ※印の欄は記入しないでください （切り離さないでください） 抽 せ ん 参 加 申 込 受 付 票 平成 年 月 日 申込者 住所 氏名（名称及び代表者） 整理番号 抽せん番号 様 注 意 事 項 ○抽せん日に当選番号確認のためご持参ください ○紛失された場合の再発行はいたしませんので大 切に保管してください ○抽せん番号を訂正したものは無効です
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