人にやさしい祭り委員会 宛 申込日 受付日 入力日 参加費 【FAX：０８４８－６３－０５９９】 「人にやさしい祭り委員会」参加者申込書 参加したことが 第４１回三原やっさ祭りに，自己の責任において参加します。 □ ある 人にやさしい祭り委員会の記録および報告等のビデオ・写真の撮影と映像の使用に □ 初めて ついて，承諾します。 参加する活動に○をしてください。参加する方は必要な □ にチェック( 交流会 □ ７／９ （土） ・ □ ７／２４ （日） 踊り 【８／１３（土）】 □ ハッピ □ ゆかた )をしてください。 両日 13:00～16:00，ｻﾝ･ｼｰ２階 ＜参加費７00 円＞ （数に制限がありますのでご希望に添えない事があります) 花火見物 【８／１４（日）】 ＜参加費４00 円＞ 人にやさしい観覧席 （おもいやりの席）【８／１２（金）・８／１３（土）】 ＜参加費 無料＞ □ ８／１２（金） ・ □ ８／１３（土） おとな 名、 こども 名 イクちゃんルームのスタッフ 【８／１２（金）・８／１３（土）】 □ ８／１２（金） ・ □ ８／１３（土） ★のついた項目については、必要な箇所へ○をして、該当するところの □ にチェック( ★障がいや生活のしづらさがあり、手伝って欲しいこと )をしてください。 ★ボランティアとして手伝えること 自分でヘルパーやボランティアを調整 □ 車いす介助 人にやさしい祭り委員会へ依頼 □ 誘導支援(ガイドヘルプ) □ 車いす介助 □ 誘導支援(ガイドヘルプ) □ 車いすレンタル □ 吸引 □ 手話通訳 □ 要約筆記 □ その他（ □ 看護 ） ★普段の移動手段 □ 車いす （□ 電動式 □ 手動式） □ 杖 □ 歩行器 □ 自力 □ その他（ □ 踊り □ その他 （ ） 年齢 ふりがな 氏 名 印 保護者名 印 (高校生以下の方のみ記入) 住 所 連絡先 ） 性別 歳 男・ 女 〒 電話番号 ファックス メールアドレス 所属団体・学校名 名 前 電 話 番 号 参加者との関係 祭り当日の緊急時連絡先 その他、ご希望（希望する介助者や団体名等） ・ご意見があればご記入ください。 人にやさしい祭り委員会では，個人情報保護法に基づき，お伺いした情報は利用目的以外には一切使用いたしません。
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