年　月　日みずほ信託銀行株式会社　御中実印またはお届出済印登記上本店住所登記上商号代表者肩書　代表者名 (またはお届出済の代理人肩書・代理人名）日中ご連絡先（電話番号）（）残高証明書　作成依頼書当社（私）は、貴社に対し、e-Noteless利用規約第47条（記録内容の閲覧等の請求）に基づき、下記要領にて、当社（私）を債権者又は債務者とする電子債権記録の残高証明書の作成を依頼します。なお、当社（私）は、残高証明書の対象となる電子記録債権に貴社の請求代行に基づかない電子記録により発生した電子記録債権が含まれないことについて、あらかじめ承諾します。記 1.証明基準日（必ず記入）年　月　日現在全て（お客様のe-Noteless番号左7桁をご記入ください） 2.e-Noteless番号限定要否（必ずいずれかを記入。□に ✓をしてください。）次のe-Noteless番号に関するものに限定する（お客様のご指定のe-Noteless番号10桁をご記入ください） (１) (２) (３) (４) (５) 届出済の住所（下記にe-Noteless番号を記入） 3.証明書送付先 e-Noteless番号（必ずいずれかを記入。□に ✓をしてください。）ご記入いただいたe－Noteless番号でお届出いただいている郵送物住所、ご担当者宛に証明書を送付させていただきます。e-Noteless番号を複数保有されている場合でも1つだけご記入ください。上記以外の住所（監査法人宛の場合もこちらにご記入ください）下記送付先が記入された返信用封筒も同封してください。〒住所宛先ご担当者様 4.通数（2通以上必要な場合の通　（1通のみの場合はご記入不要です）み必要通数をご記入ください）＜銀行使用欄＞〔作成後〕お引渡し日【利用者→MHTB】再鑑 e-Noteless【eN-ｼｽ外-0048】2015.01 初鑑〔作成〕再鑑オペ承認ＩＤ再鑑オペ印鑑担当