第5号様式 ※受付番号 指定更新申請書 年 月 日 (宛先)名古屋市長 申請者 所 名 在 地 称 印 ○ 代表者氏名 介護保険法に規定する事業所に係る指定の更新を受けたいので、次のとおり、関係書類を添えて申請します。 予防専門型訪問サービス 生活支援型訪問サービス 予防専門型通所サービス ミニデイ型通所サービス 運動型通所サービス 自立支援型配食サービス なお、名古屋市 の人員、設備及び運営に関する基準を定める要領を満たして いること及び名古屋市暴力団排除条例（平成24年名古屋市条例第19号）第 2条第 1号に規定する暴力団を利す ることとならないよう事業運営することを誓います。 ※事業所所在地市町村番号 フ リ ガ ナ 名 称 申請者 主たる事務所の 所 在 地 （郵便番号 連 電 話 番 号 絡 先 － FAX番号 法 人 の 種 別 代表者の職名・ 氏名・生年月日 代表者の住所 フ リ ガ 事業所 名 職 ） 名 （郵便番号 － （郵便番号 － 法人所轄庁 フリガナ 氏名 ） ナ 称 所 在 地 連 絡 先 ） 電 話 番 号 フリガナ FAX番号 生年月日 氏名 管理者の氏名、生年月 日及び住所 住所（郵便番号 事 業 生年月日 等 の 種 類 現に受けている指定(開設許可) の 有 効 期 間 満 了 日 － ） 介護保険事業所番号
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