様式第2号（第6条関係）上田市耐震改修促進事業補助金交付申請書

様式第２号（第６条関係）
上田市耐震改修促進事業補助金交付申請書
（住宅耐震補強事業）
年
月
日
（申請先）上田市長
〒
申請者
住
所
氏
名
㊞
連絡先（電話番号）
年度において、上田市住宅耐震補強事業を下記のとおり実施したいので、補
助金
円を交付してください。
なお、補助金交付の可否決定に必要となる収入金額・所得金額を確認するために、私の
市民税･県民税課税台帳を閲覧することについて同意します。
記
１
建築物の概要
(1) 所在地
(2) 構
造
(3) 階
数
（4）用
途
上田市
(5) 建築年
２
年
着工
耐震診断の結果
(1) 診断年月日
(2) 総合評点
３
月
年
月
日（整理番号
）
補強前
耐震補強工事等の概要
(1) 対象工事種別（いずれかに○）
耐震補強工事
／
現地建替工事
(2) 改修の内容
(3) 総合評点
(4) 予定工期
補強後
年
月
日から
(5) 耐震補強工事等の工事費（見積額）
円
年
月
日まで
４
関係書類
(1)
市長が別に定める耐震補強工事等計画書(耐震補強工事等の関係図面及び耐震補
強工事後の耐震診断結果を添付したもの)
(2)
耐震補強工事等の見積書
(3)
長野県建築物構造専門委員会が耐震補強工事の性能を評価した認定書(既存木造
住宅の耐震補強工事について評価委員会の認定を受けた場合に限る。)
(4)
耐震補強工事の結果、地震に対して安全な構造となることが確認できる書類(その
他住宅の耐震補強工事の場合に限る。)
(5)
耐震補強工事等の対象となる住宅の現況を表す位置図、各階平面図、外観写真等

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