SMO
CRC
様式１
年
月
日
電子カルテ使用に係る誓約書
社会医療法人
誠光会
草津総合病院長殿
SMO（治験施設支援機関）
CRC
住所
会社名
部署名
閲覧者名
ﾌﾘｶﾞﾅ
（署名）
私は、電子カルテの閲覧使用にあたり、以下の事項を遵守します。
１．私に付与された ID・パスワードを利用して閲覧を行い、第三者の ID・パスワードを利
用しません。
２．GCP、個人情報保護法に則り閲覧対象者のプライバシーの保護に最大限の配慮を払い
業務を実施します。
３．治験の実施に関する業務範囲内での電子カルテの操作使用にかぎります。
それ以外の目的で、閲覧情報を利用したり、権限を超えた操作は行いません。
４．閲覧対象者以外の患者情報等にはアクセスいたしません。
電子カルテ閲覧者登録申請
治験コード名
治験課題名
治験実施計画書番号：
契約期間
電話番号
FAX 番号
E-mail
利用開始日
利用停止日