玉野市日の出ふれあい会館使用申請書 玉 野 市 長 殿 平成 年 月 日 住所 団体名 氏名 電話 （ ） − 使用責任者 使用目的 使用日時 平成 年 月 日 （ 曜日） □ 多目的ホ−ル □ コミュニティ会議室 □ 視聴覚室 □ 小会議室 使用施設 □ 和室 □ 女性団体連絡室 □ 活動交流室 □ 啓発コーナー □ その他（ ） □ 卓球( 人) □ コンセント（ 個） 使用器具 □ オ−バ−ヘット □ ビデオデッキ付きテレビ □ その他（ ） 使 用 料 (予定人数 人) 午(前・後) 時 分から 午(前・後) 時 分まで 円 （内 訳） 施設使用料 冷暖房使用料 器具使用料 その他器具使用料 円 円 円 円 氏名 □ 調理台( 台) □ ピアノ □ ワイアレスアンプ □ スライド映写機 □ ビジュアルプレゼンタ− □ １６mm映写機 □ 茶道具 玉野市日の出ふれあい会館使用料減免申請書 玉 野 市 長 殿 申請者 印 領収印 減免理由 円 使用料合計 ………………………………… 減免額 円 き り と り 円 納付額 ………………………………… 玉野市日の出ふれあい会館使用許可書兼領収書 団体名 使用責任者 (予定人数 人) 氏 名 使用日時 平成 年 月 日 ( 曜日) 時 分から 時 分まで 使用料 円 使用施設 □ 卓球( 人) □ コンセント（ 個） 使用器具 □ オ−バ−ヘット □ ビデオデッキ付きテレビ □ その他（ ） お願い □ 調理台( 台) □ ピアノ □ ワイアレスアンプ □ スライド映写機 □ ビジュアルプレゼンタ− □ １６mm映写機 □ 茶道具 (１) 施設を使用する場合は前日の１７時までに所定の申請書を提出してください。 (２) 使用者は使用後すみやかに室を原状に復してください。 (３) 指定された場所以外での飲食、喫煙はご遠慮ください。(喫茶ロマン以外は禁煙) (４) ごみは各自お持ち帰りください。 玉野市長
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