様式第1号(第10条) 減免 塩竈市生涯学習センター使用（利用）申請書 年 月 日 様 住 所 団 体 名 代表者名 担当者名 次のとおり使用したいので申し込みいたします。 使用日時 月 日( ) 時 分から 時 分まで 使用目的 区 分 午 前 午 後 夜 間 使 用 料 エ ス プ ホ ー ル 円 エ 学 習 室〔1・2〕 円 創 作 室 円 ス ミーティングルーム 円 サウンドスタジオ 時 間 円 プ アートギャラリー 月 日～ 月 日 無 料 大 会 議 室 円 使 用 施 設 公 会議室〔1・2・3〕 円 民 和 室〔1・2〕 円 館 調 理 室 円 視 聴 覚 室 円 分 講習室〔1・2・3〕 円 室 日 本 間 円 美 大 講 堂 円 術 企画展示室〔1・2〕 円 館 設 備 器 具 〔 〕 〔 〕 〔 〕 円 冷 暖 房 有・無 ＠ × 時間、＠ × 時間 円 使 用 人 員 人 入 場 料 等 の 徴 収 有・無 使 用 料 円 ※太線の枠内だけ記入してください。 合 計 ※暴力団の利益となる使用を制限するため、使用の許可等の決 定に当たり、暴力団員による使用であるかを確認する必要が ある場合は、所轄の警察署へ照会することがあります。 ※使用の許可をした後に暴力団の利益となる使用であることが 判明した場合は、当該許可を取り消します。 館 長 副館長 係 長 係 員 担 当 領収書番号 本件支障ないので使用を認めてよろしい でしょうか。
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