水巻町社会体育施設使用許可申請書 水 巻 町 教 育 委 員 会 様 次のとおり使用したいので、許可くださいますよう申請します。 ※ 太線の中を記入してください。 申 請 日 平成 年 月 日 申 請 者 氏 名 申 請 者 住 所 〒 申請者電話番号 ☎ 団 体 名 使用許可申請内容 １．体育センター 使用施設 ５．武道場 ２．学校体育館（ 小・中学校） ６．吉田グランド ３．学校運動場（ 小・中学校） ７．猪熊グランド ４．猪熊小学校クラブハウス 使用日時 平成 年 月 日（ ８．水巻中学校ナイター ） 時 分から 時 分まで （ 種目 時間） （ 全面 ・ 半面 ） 一 般 名 高校生 名 中学生 名 小学生 名 使用者数 合計 町 内 名 町 外 名 名 特別の設備を必要とする 場合の内容・数量 減 免 町 内 □ ５割減免 □ ７割５分減免 □ １０割減免（使用料のみ）□ 全額減免 使 用 料 円 × 時間 ＝ 円 係 印 合 計 町 外 円 備 考 係 長 係 合 議 決 裁 （個人情報の取り扱いについて） 記載していただいたあなたの個人情報は、施設予約システムへの利用登録及び申請事項の確認などシステム運用以外の他の目的には使 用いたしません。また、法令等で定められた場合を除き、あなたの同意なく第３者に開示することはありません。
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