様式第１号（第４条関係）平成年月日湯前町長鶴田正已様空き家バンク登録申込書所有者等（ふりがな）氏名住所〒印連絡先登録を希望する空き家の情報 ※別紙「空き家バンク物件登録カード」のとおり湯前町空き家バンクに物件を登録したいので、下記の事項に同意し、湯前町空き家バンク実施要綱第４条第１項の規定により、空き家バンクへの登録を申込みます。また、同項ただし書きに掲げる者でないことを誓約します。記１別紙「空き家バンク物件登録カード」に記載された空き家の情報および現況写真について、ホームページ等に掲載すること。２利用希望者に、別紙「空き家バンク物件登録カード」に記載された事項の全てを提供すること。３契約交渉に関する全ての事項については、所有者等、利用希望者および物件の仲介に関する協定を締結した業者との間で責任を持って行うこと。４空き家の登録にあたり、家屋情報等の確認のため、湯前町長が必要に応じ固定資産税の納付状況の確認および固定資産税課税資料を閲覧すること。空き家バンク物件登録カード＊空き家（Ｎｏ）＊空き地（Ｎｏ） ※抵当権等有・無の設定 ※物件の所在地湯前町番地 ※ 登記地目宅地・雑種地・その他（）田畑は登録できません建物面積・間取１階（）㎡・（）坪 ( )部屋２階（）㎡・（）坪（）部屋 ※敷地面積（）㎡・（）坪構造・階層木造・鉄筋コンクリート造・軽量鉄骨造・鉄骨造・その他（）（）階建て建築時期Ｔ，Ｓ，Ｈ（）年建築・不明改修の要否即入居可・改修が必要改修内容（）改修費所有者負担・入居者負担用住宅・店舗併用住宅・その他（）物件の状況空き地については ※ 欄のみ記入途空き家になった時期Ｔ，Ｓ，Ｈ（）年頃水道上水道・その他（）台所有（ガスコンロ・ＩＨコンロ・その他）・無風呂有（プロパンガス・電気・ボイラー・その他）・無トイレ洋式（温水洗浄便座有・無）・和式・無／水洗・非水洗駐車場車庫有（）台・無家庭菜園有（）㎡（）坪・無 ※希望価格売却（）万円・要相談賃貸（）万円/月・要相談動物家中可・家外可・不可敷地関係希望条件 ※主要施設までの距離その他の条件・要望・駅（）km ・バス停（）km ・役場（）km ・病院（）km ・店（）km ・小学校（）km・中学校（）km ・銀行（）km ・（）km （注意事項）・空き地については※欄のみ記入してください。・１物件につき１カード作成してください。・登記地目が田畑の場合は登録できません。１階２階