保護者保管（平成２８年度７月８月入所申請用）H28.6.1～ 平成２８年度柏市立こどもルーム入所案内 ７月・８月入所用 ９月以降に入所希望の場合は，学童保育課にお問い合わせください こどもルームとは こどもルームは，保護者が共に働いているなどの理由で ，昼間帰宅しても保育する人がいない小学１ 年 生～６年生の児童をお預かりして，児童が安心して過ごせるよう見守るとともに ，適切な遊びや生活の場 を提供し，児童の健全な育成を図るための施設です。 定員を大幅に超過していることにより，８月のみ入所受付を行うこどもルーム，７月・ ８月ともに入所受付を行わないこどもルームがございます。 ご希望の場合は，学区外のこどもルームもご利用いただけます（学区外のこどもルーム への送迎等はありません） 。 「１ 各こどもルームの受付状況一覧」をご確認ください。 １ 各こどもルームの受付状況一覧 （○：入所受付を行います ／×：入所受付を行いません ） ：入所受付を行います／ ：入所受付を行いません） 受付する入所期間 ル ー ム 名 7/16 8/1 受付する入所期間 ル 8/16 ー ム 名 ～8/31 ～8/31 ～8/31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 柏六小こどもルーム 酒井根東小こどもルーム 柏五小こどもルーム 富勢こどもルーム 柏三小こどもルーム 中原小こどもルーム 旭小こどもルーム 柏七小こどもルーム 増尾西小こどもルーム 酒井根小こどもルーム 土南部小こどもルーム 柏一小こどもルーム 藤心小こどもルーム 柏二小こどもルーム 松葉二小こどもルーム 光ヶ丘小こどもルーム 柏四小こどもルーム 田中小こどもルーム 西原小こどもルーム 十余二小こどもルーム 土小こどもルーム × ○ × × × × ○ × × ○ × ○ ○ ○ × × ○ × × ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ × ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ × ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 7/16 8/1 8/16 ～8/31 ～8/31 ～8/31 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 酒井根西小こどもルーム 富勢西小こどもルーム 高田小こどもルーム 柏八小こどもルーム 名戸ヶ谷小こどもルーム 大津ケ丘一小こどもルーム 大津ケ丘二小こどもルーム 高柳小こどもルーム 高柳西小こどもルーム 風早北部小こどもルーム（第１） 風早北部小こどもルーム（第２） 風早南部小こどもルーム 豊小こどもルーム 松葉一小こどもルーム 逆井小こどもルーム 花野井小こどもルーム 旭東小こどもルーム 柏の葉小こどもルーム 手賀西小こどもルーム 富勢東小こどもルーム 田中北小こどもルーム ○ ○ ○ × × ○ ○ × ○ ○ ○ × × ○ ○ ○ × ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ × ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ※柏七小こどもルーム，田中小こどもルーム，風早北部小こどもルーム第一保育室は，大幅に定員を超過している状 態にあるため，７月１６日入所，８月１日入所，８月１６日入所のいずれも受付を行いませんので，ご了承ください。 - 1 - ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ２ 入所要件 ※保護者以外に，児童の保育が出来る人がいる場合は入所の対象となりません。 対象児童 柏市在住または柏市の小学校に通う，小学１年生～６年生の児童 ※１ 低学年(小学１年生～３年生)や障がい児の入所が優先されます。 ※２ ※１を踏まえ高学年(小学４年生～６年生)の入所を調整します。 ※３ 定員等の関係で希望どおり入所できない場合があります。また，入所の判定は， 児童の学年や保育の必要性，入所基準点数などを総合的に勘案して行います。 就労 入所要件 (全ての保護者 い が右のうち が右のうちい ずれかに該当 ずれかに該当)) ・９月以降も継続して利用を希望するとき →以下の(1)～(3)の条件全てを満たす場合 ・夏休み期間のみ（８月３１日まで）の一時利用を希望するとき →以下の(1)(2)の条件を満たす場合 (1) 週１６時間以上勤務している (2) 月の合計就労時間が６４時間以上である (3) 勤務終了時刻または就労終了時刻が午後２時 以降 ※勤務先が複数の場合は各々の就労証明書を提出し，勤務時間を合算します。 ※入所許可期間は就労証明書等に記載の契約期間となります。 ※育児休業取得中の場合，お子様をお預かりすることはできません。 入所許可期間：就労期間（入所日から最長で翌年３月３１日まで） 疾病や 障がい 等 出産 就学 ・保護者が疾病，障がい，看護等により，児童の保育ができない場合 入所許可期間 期間の記載あり：療養期間（入所日から最長で翌年３月３１日まで） 期間の記載なし：３ヶ月間 ・母親が出産前後で，児童の保育ができない場合 入所許可期間：出産予定月とその前後２ヶ月(合計５ヶ月) ・就学や職業訓練等のため，児童の保育ができない場合 ※就学時間の条件は就労の(1)～(3)までの条件と同様です。 入所許可期間：就学期間（入所日から最長で翌年３月３１日まで） その他 ・明らかに保育に欠ける特別な理由がある場合 ※同居する２０歳以上６５歳未満の者(祖父母や保護者の兄弟姉妹等)が就労していない場合， 特別の理由が無ければ「保育が出来る人」と判断し ，こどもルームでお子様をお預かりする ことはできません。（同居する２０歳以上６５歳未満の者が就労している場合は，その全員分 について入所申込書３ページめの第二保育者状況届への記入が必要です） ・休所日 ３ 開設時間 開設時間・休所日 開所時間 平日（月～金曜日） 休所日 １３：３０～１９：００ 土曜日 ８：００～１８：３０ 夏休み等の学校休業日の平日 ８：００～１９：００ 短縮日課 放 課 後～１９：００ 日曜日，祝日及び年末年始(１２月２９日 ～１月３日) ※夏休み等の長期休業期間は，希望者を対象に時間外保育(７：００～８：００)を実施します。 時間外保育は通常の保育料とは別に，児童１人あたり１回１００円の利用料がかかります。 ※利用児童がいない場合は閉所となります。また，学級閉鎖となった場合，その発表日から閉鎖期間が終わる まで，該当する学級の児童はこどもルームを利用できません。 - 2 - 保育料 ４ こどもルーム こどもルーム保育料 ＜月額１０，０００円（８月のみ１５，０００円）＞ ※ ７月１６日(土)～７月３１日(日) ５，０００円 保育料の納付方法は原則として口座振替です。夏休み期間のみの一時入所の場合は， 入所決定通知書に同封する納入通知書でお支払いください。 ※こどもルームに２人以上が入所している世帯の２人目以降の児童の保育料 については上記金額の半額となります。 ※１６日以降に入所又は１５日以前に退所した場合の保育料は半額となります。 ※こどもルーム利用の有無に関わらず，在籍していれば保育料が発生します。 保育料 の減免制度 ５ こどもルーム こどもルーム保育料 保育料の減免制度 児童の保護者世帯が次のいずれかに該当するときは，保育料の全部又は一部の減免を受けることができます。 要 件 減免後の保育料 ①生活保護法に基づく被保護世帯 ０円 ②平成２８年度の市民税が非課税の世帯 ０円 ③平成２８年度の市民税が均等割のみ課税されている世帯 ２，０００円 ④柏市教育委員会から就学援助の認定を受けている世帯 ２，０００円 減免の申請がない場合は，保育料は減免されません。減免の申請は入所決定後となります。減免申請書を入 所決定通知書に同封して送付しますので，該当する場合は申請をお願いします。 ※市民税非課税，均等割のみ課税の減免申請をされる方で，平成２８年１月１日に柏市以外に住んでいた方は， その市区町村の平成２８年度市区町村民税(非)課税証明書を減免申請時に提出する必要があります。 ※②及び③については，婚姻暦のないひとり親家庭の方は，税法上の「寡婦(寡夫)控除」をみなし適用します。 ※就学援助費の要件で減免申請をされる場合，教育委員会から認定を受けた月から適用します。 こどもルーム入所申込手続き 受付できない申込書類は返送させていただくことがあります。 ６ 提出書類 入所申込書 (1) (1)入所申込書 必要書類が不足している場合や記入漏れがある場合は， 受付できませんので，提出前のご確認をお願いします。 [様式１ 様式１]] 保育を必要とする理由を (2) (2)保育を必要とする理由を 証明する書類など 児童ごとに１部提出 児童ごとに１部提出(２人目以降はコピー可) ※下表「必要な添付書類」参照。 な添付 書類 （就労証明書，診断書，戸籍謄本などの証明書は６ヶ月以内に取得したものに限ります） 必要 必要な添付 な添付書類 保護者が就労している場合 就労証明書又は自営業届（就労している保護者全員分） ［様式２］ 診断書（「①病名②症状③必要な療養期間（※具体的に「○ヶ月」 「１年以 保護者が疾病，障がい，看護等の場合 上」など）④保育ができない旨」の４点が記載されていること）※療養期間 が記載されていない場合，入所許可期間が３ヶ月になります。 母親が出産前後の場合 保護者が就学，職業訓練等の場合 母子手帳など出産予定日が確認できるものの写し 在学証明書と時間割（カリキュラム）又は職業訓練の受講が確認できるもの の写し 上記書類のほか戸籍謄本など児童の親権者が確認できるもの(写しでも可) 母子・父子世帯の場合 ※外国籍で戸籍がない方は，在留カードの写し ※住民票，児童扶養手当の受給証は，親権者が確認できないため不可 生活保護受給世帯の場合 同居する２０歳以上６５歳未満の者が 就労している場合 上記書類のほか生活保護受給証明書 第二保育者状況届(入所申込書３ページめ)への記入 ※保護者の身体障害者手帳等は必要な添付書類ではありませんが，入所審査の点数に加算されます。 - 3 - ７ 受付期間と提出先 平成２ ８年７月１６日，８月１日，８月１６日に 入所希望の場合 平成２８ １６日，８月１日，８月１６日に入所希望の場合 受付期間 先 提出 提出先 ・ 提出方法 ※当日消印有効 平成２８年６月１日（水） ～６月３０日（木） ６月３０日（木）※ (1) 平成２７年度までの保育料に未納がある場合 窓口に直接持参 →柏市役所 学童保育課 学童保育課(柏市役所別館３階)窓口に直接持参 （納付相談後に入所申請の申込を受け付けます） (2) 入所希望児童が保育する上で特に支援が必要であり，希望するこどもルームへの 入所経験がない場合 窓口に直接持参 →柏市役所 学童保育課 学童保育課((柏市役所別館３階)窓口に直接持参 （児童の様子について聞き取りを行います） (３) 上記のどちらにもあてはまらない場合 平成２８年度入所申込は原則郵送受付となります。 郵送（当日消印有効） →学童保育課に郵送（当日消印有効） 〒277-8505 柏市柏 5-10-1 柏市役所学童保育課宛 (郵送先： 郵送先：〒 柏市役所学童保育課宛)) ※必要書類の不足，記入漏れ，料金不足，期限遅れなどの場合は受付できませんので，提出前に再度 ご確認いただきますようお願いします。 審査結果の お知らせ ８年７月１６日に 入所希望の場合 ：平成２８年７月 ６日（水）発送予定 平成２ 平成２８ １６日に入所希望の場合 平成２８年８月 １日に入所希望の場合 ：平成２８年７月２２日（金）発送予定 平成２８年８月１６日に入所希望の場合 ：平成２８年８月 ９日（月）発送予定 ８ 入所に関する注意点 (1) 入所の審査方法は，別紙(柏市立こどもルーム入所基準点数表)による「学年」 ， 「総合点数」 ， 「世帯状況」 から総合的に判断した優先順位をもとに入所許可の決定を行います。 (2) 児童の疾病等により集団での保育が困難である場合等には，入所できない場合があります。 (3) 初めて入所を希望する児童に，障がいやアレルギー等がある場合は，入所申込書の「入所希望児童の健康 状態」欄に必ず記入して下さい。また，身体障害者手帳，療育手帳をお持ちの場合は，その写しを添付し てください。入所申込後に面接を行うことがあります。 (4) 入所申請書類に事実と異なる記載，申立てがあった場合，届出すべき重要な事項を届け出なかった場合， 家庭保育が可能と認められた場合，正当な理由なく保育料を滞納した場合，その他こどもルームの管理運 営上支障がある場合，入所を取り消すことがあります。 (5) 就労形態が入所要件に合わない場合や，入所要件の「その他」により申請する場合は，こどもルームによ る保育が必要な理由を書面で申し立てして下さい。また，証明書類等があれば併せて添付して下さい。 (6) こどもルームの利用にあたっては，保護者のお迎えが原則となります。 ※９月以降も継続して利用希望の方は以下の点にもご注意ください。 (7) 入所許可期間は就労証明書等に記載の契約期間となります。 契約更新等で引き続き就労する場合は，再度 就労証明書を提出していただければ，入所許可期間を更新します。 <例> 父(正社員)，母(７月～９月末までの３ヶ月勤務)の世帯の場合→入所許可期間は７月から９月末まで (8) 受け入れ可能人数を超える申請があり，すぐに入所出来ない場合には，入所をお待ちいただくことがあり ます。その場合は「こどもルーム入所許可保留通知書」を郵送します。 入所案内折込書類 問い合わせ先 1. 柏市立こどもルーム入所申込書(平成２８年度７月８月入所用）[様式１] １部 2. 就労証明書兼自営業届 [様式２] ２部 3. 個人情報について [資料１] １部 4. 柏市立こどもルーム入所基準点数表(平成２８年度用)[資料２] １部 5. 柏市立こどもルーム一覧(裏面 柏市立こどもルームマップ)[資料３] １部 〒２７７－８５０５ 柏市柏五丁目１０番１号 柏市役所 学童保育課 ℡：０４－７１６７－１２９４ E-mail：[email protected] - 4 - 学童保育課に提出(様式１) 入所 市処 理欄 点数 / 入力 / 夏季一時利用 ／ 通年 第二保育 未納 口座 第２子 申送 有 / 無 有 / 無 有 / 無 該 / 非 有 / 無 入所期間 ルーム番号 No. 通年／ こどもルーム こどもルーム名 柏市立こどもルーム入所申込書（平成２８年度７月・８月入所用） 太枠内の事項に記入漏れがあった場合，受付できませんのでご注意ください。 柏市長 あて 平成 ﾌﾘｶﾞﾅ 児童氏名 性別 ﾌﾘｶﾞﾅ 保護者氏名 住所 学 校 男・女 自宅 ℡ 小学校 携帯(父) ℡ 年生 携帯(母) ℡ 学年 生年 月日 年 平成 月 年 柏市立こどもルームの入所経験がある児童ですか？ はい・いいえ ２人以上のこどもルーム入所申請をしていますか？ はい・いいえ 別紙の「個人情報について」の同意事項について同意します。 日 月 氏 名 日 ㊞ ※「個人情報」は今後のこどもルームにおける保育のための参考資料等に利用するものです。同意の有無により入所の可否に影響はありません。 保育を必要とする理由 (該当する欄に○) 父親 母親 就労のため 必要な添付書類 父親 母親 (提出する書類に○) 書類 書類 就労証明書又は自営業届※父母ともに就労の場合，計２枚 診断書(①病名②症状③必要な療養期間④保育ができな 疾病や障がい，看護等のため い旨の４点が記載されていること)※療養期間が記載され ていない場合，入所許可期間が３ヶ月になります。 在学証明書と時間割(カリキュラム)又は職業訓練の受 就学や職業訓練のため 講が確認できるものの写し 出産のため その他（ 母子手帳など出産予定日が確認できるものの写し ） 世帯状況 必要な添付書類 ※左記の世帯状況で「はい」の世帯 生活保護受給世帯 はい・いいえ 生活保護受給証明書 母子・父子世帯(準ずる世帯を含む) はい・いいえ 児童の戸籍謄本など親権者が確認できるものの写し 提出書類 ※母子・父子世帯に準ずる世帯とは，離婚調停中かつ別居，失踪，拘禁している父母がいる世帯のこと。 家族の就労等の状況 入所希望児童の家庭状況(保護者及び同居の家族全員)※学年は平成２８年４月１日時点 氏 名 続柄 年齢 職業又は学校・学年 帰宅時間 父 母 - 1 - ２ページめに希望こどもルームの記入欄があります 入所希望のこどもルーム及び期間 (記入方法) (1) 第一希望，第二希望のこどもルームの欄にそれぞれ○を１つずつ記入してください。 (2) 第一希望，第二希望のこどもルームそれぞれの希望入所期間の欄に○を１つずつ記入してください。 ※第一希望のこどもルームが申込多数により入所困難な場合に，第二希望のこどもルームについて審査しま す。（第二希望こどもルームの記入の有無は，第一希望のこどもルームの審査に影響ありません） ※第二希望がない場合，第二希望の欄は空白のままで結構です。 ４ページめに記入例があります 希望の入所期間 第一 第二 ７/１６ 希望 希望 こどもルーム名 希望の入所期間 こどもルーム名 ８/１ ８/１６ ～8/31 ～8/31 ～8/31 23 富勢西小こどもルーム 2 酒井根東小こどもルーム 24 高田小こどもルーム 3 柏五小こどもルーム 25 柏八小こどもルーム 4 富勢こどもルーム 26 名戸ヶ谷小こどもルーム 5 柏三小こどもルーム 27 大津ケ丘一小こどもルーム 6 中原小こどもルーム 28 大津ケ丘二小こどもルーム 7 旭小こどもルーム 29 高柳小こどもルーム 8 柏七小こどもルーム 30 高柳西小こどもルーム 9 増尾西小こどもルーム 風早北部小こどもルーム 第一保育室 10 酒井根小こどもルーム 31 11 土南部小こどもルーム 12 柏一小こどもルーム 風早北部小こどもルーム 第二保育室 13 藤心小こどもルーム 32 風早南部小こどもルーム 14 柏二小こどもルーム 33 豊小こどもルーム 15 松葉二小こどもルーム 34 松葉一小こどもルーム 16 光ヶ丘小こどもルーム 35 逆井小こどもルーム 17 柏四小こどもルーム 36 花野井小こどもルーム 18 田中小こどもルーム 37 旭東小こどもルーム 19 西原小こどもルーム 38 柏の葉小こどもルーム 20 十余二小こどもルーム 39 手賀西小こどもルーム 21 土小こどもルーム 40 富勢東小こどもルーム 22 酒井根西小こどもルーム 41 田中北小こどもルーム (どちらか１つに チェック） ８/１ ８/１６ ～8/31 ～8/31 ～8/31 1 柏六小こどもルーム 入所希望期間 第一 第二 ７/１６ 希望 希望 □ 夏季休業期間中のみ入所 ↓９月以降も継続して利用希望の場合のみご記入ください。 ９月以降に □ ９月以降も継続して利用 入所希望の こどもルーム こどもルーム ＜注意点＞ (1) ９月以降も継続して利用希望の場合，保護者の就労要件は次の３つすべてを満たす必要があります。 ①週１６時間 以上勤務していること，②月６４時間以上勤務していること，③勤務終了時刻または就労終了時刻が午後２時以降。 (2) ９月以降については，７月・８月に募集を行わないこどもルーム（柏七小こどもルーム，田中小こどもルーム，風 早北部小こどもルーム第一保育室）も入所受付を行います。入所の審査結果は８月２４日 (水)に発送予定です。 - 2 - ３ページめに児童の健康状態の記入欄があります 入所希望児童の健康状態 ※保育する上での参考にしますので，必ずご回答ください。 (１)治療中の疾病はありますか。 いいえ ・ はい[ぜんそく・てんかん・その他（ ）] (２)アレルギーはありますか。 いいえ ・ はい[エピペンの処方 （有・無） アレルギーの原因物質（ ）] (３)服用中の薬やアレルギーへの影響などによる，おやつへの配慮は必要ですか。 いいえ ・ はい[服薬中の薬名（ ）] (４)身体障害者手帳・療育手帳をお持ちですか。 いいえ ・ はい[ 身体障害者手帳 ( )級 療育手帳 ( ) ]※手帳の写しを添付 →「はい」の方のみ：介助は必要ですか？[ はい ・ いいえ ] (５)特別支援学級に在籍(予定)または通級（予定）ですか。 いいえ ・ はい →「はい」の方のみ：[ 在籍（予定） ・ 通級（予定） ] (６)お子様をお預かりする上で配慮を要する事項(既往症や発達に課題など)があればご記入ください。 ※手帳の所持もしくは特別支援学級に在籍など特に支援を必要とする児童は入所が優先して配慮されます。 親族(祖父母等)の連絡先 ※保護者と連絡が取れない緊急時に利用する場合があります。 氏名 続柄 住所 電話番号 第二保育者状況届 同居する２０歳以上６５歳未満の者(祖父母や保護者の兄弟姉妹等)が就労している場合に記入 下記の者は，以下のとおり就労しているため届出します。 事 項 内 容 氏名(続柄) （ 勤務先名称 ） ℡ 勤務先所在地 就労形態 就労時間 就労日数 常勤・パート・内職・その他（ 時 分 ～ ） 時 １か月当たり平均就労日数 分 約 氏名(続柄) 日 （ 勤務先名称 ） ℡ 勤務先所在地 就労形態 就労時間 就労日数 常勤・パート・内職・その他（ 時 分 ～ １か月当たり平均就労日数 ※１ 勤務先に就労の確認をさせていただくことがあります。 ） 時 分 約 日 ※２ 内容に不正が認められた場合は入所を取り消すことがあります。 - 3 - 記入例：入所希望のこどもルーム及び期間 ［例］第一希望は富勢こどもルーム，第二希望は富勢西こどもルームで８月１日から入所したい場合 (1) 第一希望，第二希望のこどもルームの欄にそれぞれ○を１つずつ記入してください。 [例] 富勢こどもルームの行の「第一希望」欄に○を記入します。 富勢西小こどもルームの行の「第二希望」欄に○を記入します。 (2) 第一希望，第二希望のこどもルームそれぞれの希望入所期間の欄に○を１つずつ記入してください。 [例] 富勢こどもルーム,富勢西小こどもルームそれぞれの行にある「希望の入所期間」のうち， 「８/１～８/３１」の欄に○を１つ記入します。 ※第一希望のこどもルームが申込多数により入所困難な場合に，第二希望のこどもルームについて審査しま す。（第二希望こどもルームの記入の有無は，第一希望のこどもルームの審査に影響ありません） ※第二希望がない場合，第二希望の欄は空白のままで結構です。 ご不明な点がございましたら，学童保育課にご確認ください。 問い合わせ先 柏市 こども部 学童保育課 ℡：０４－７１６７－１２９４ - 4 - 学童保育課に提出（様式２)Ver2 就 労 証 明 書 平成 年 月 日 事業所 所 在 地 （雇用主）名 称 印 代 表 者 ○ 電話番号 次の者は，下記のとおり勤務（内定）していることを証明します。 就 労 者 氏 名 就 労 者 住 所 就 労 年 月 日 契 約 期 間 (雇 用 の 見 込 期 間 ) 昭和 ・ 平成 年 月 日から １ 期 間 の 定 め な し (正 社 員 等 ) ２ 平成 年 月 日 ま で ※ 契 約 更 新 の 見 込 み (有 ・ 無 ) 勤務先所在地 及び電話番号 育 児 休 業 の 取 得 状 況 ℡ ( ) １ 現在，育児休業を取得していない。 ２ 現在，育児休業を取得している。 (復 帰 予 定 ： 月頃) ３ 育児休業を取得予定である。 (取 得 予 定 ： 月頃) 時 所定 労働時間 就 労 時 分 ※時短勤務の場合は，時短勤務の時間を記入 週 平均就労時間 態 日 ※週の勤務日数が固定でない場合，平均的な日数を記入 １ヶ月の 形 分 又は直近１ヶ月間の出退勤時刻がわかるものを添付 間 勤務日数 労 時 ※就労時間が固定でない場合，平均的な時間を記入 １週間の 就 ～ 月 時間 ※休憩・時間外勤務時間を含めて年間平均を記入 常勤・パート・内職・その他（ ） 仕 事 の 内 容 定 休 日 ○この証明書は柏市立こどもルーム入所申請の添付書類として柏市役所学童保育課に提出します。 ○証明内容に不正が認められた場合は， 入所を取り消すことがあります。（修正液等の使用は 認められません。記載内容を修正する場合，訂正印を押印してください。） ○全項目記入・代表者印は必ず押印してください。（漏れがある場合，受付できません。） 以下は保護者が記入してください。 年生 こどもルーム 問い合わせ先 柏市 こども部 年生 ﾌﾘｶﾞﾅ 児童氏名 ﾌﾘｶﾞﾅ 児童氏名 学童保育課 電話：０４－７１６７－１２９４ 学童保育課に提出（様式２)Ver2 自 営 業 届 平成 年 月 所 在 地 氏 名 電話番号 次のとおり自営業に従事しています。 日 自営業中心者 印 ○ 就 労 者 氏 名 就 労 者 住 所 就 業 年 月 日 昭和・平成 年 月 日から 勤務先所在地 職 就 種 業 形 態 自営業中心者・専従者・その他（ ） 仕 事 の 内 容 所定 労働時間 就 労 時 間 時 分 定 休 分 又は直近１ヶ月間の出退勤時刻がわかるものを添付 週 日 ※週の勤務日数が固定でない場合，平均的な日数を記入 １ヶ月の 平均就労時間 時 ※就労時間が固定でない場合，平均的な時間を記入 １週間の 勤務日数 ～ 月 時間 ※休憩・時間外勤務時間を含めて年間平均を記入 日 ○届出書の内容に虚偽が認められた場合は， 入所を取り消すことがあります 。（修正液 等の使用は認められません。記載内容を修正する場合，訂正印を押印してください。） ○会社組織の場合は，裏面の就労証明書に記入してください。 ○ 全 項 目 記 入 ・ 代 表 者 印 は 必 ず 押 印 し て く だ さ い 。 （ 漏 れ が あ る 場 合 ， 受 付 で き ま せ ん。） 以下は保護者が記入してください。 年生 こどもルーム 問い合わせ先 柏市 こども部 年生 ﾌﾘｶﾞﾅ 児童氏名 ﾌﾘｶﾞﾅ 児童氏名 学童保育課 電話：０４－７１６７－１２９４ 学童保育課に提出（様式２)Ver2 就 労 証 明 書 平成 年 月 日 事業所 所 在 地 （雇用主）名 称 印 代 表 者 ○ 電話番号 次の者は，下記のとおり勤務（内定）していることを証明します。 就 労 者 氏 名 就 労 者 住 所 就 労 年 月 日 契 約 期 間 (雇 用 の 見 込 期 間 ) 昭和 ・ 平成 年 月 日から １ 期 間 の 定 め な し (正 社 員 等 ) ２ 平成 年 月 日 ま で ※ 契 約 更 新 の 見 込 み (有 ・ 無 ) 勤務先所在地 及び電話番号 育 児 休 業 の 取 得 状 況 ℡ ( ) １ 現在，育児休業を取得していない。 ２ 現在，育児休業を取得している。 (復 帰 予 定 ： 月頃) ３ 育児休業を取得予定である。 (取 得 予 定 ： 月頃) 時 所定 労働時間 就 労 時 分 ※時短勤務の場合は，時短勤務の時間を記入 週 平均就労時間 態 日 ※週の勤務日数が固定でない場合，平均的な日数を記入 １ヶ月の 形 分 又は直近１ヶ月間の出退勤時刻がわかるものを添付 間 勤務日数 労 時 ※就労時間が固定でない場合，平均的な時間を記入 １週間の 就 ～ 月 時間 ※休憩・時間外勤務時間を含めて年間平均を記入 常勤・パート・内職・その他（ ） 仕 事 の 内 容 定 休 日 ○この証明書は柏市立こどもルーム入所申請の添付書類として柏市役所学童保育課に提出します。 ○証明内容に不正が認められた場合は， 入所を取り消すことがあります。（修正液等の使用は 認められません。記載内容を修正する場合，訂正印を押印してください。） ○全項目記入・代表者印は必ず押印してください。（漏れがある場合，受付できません。） 以下は保護者が記入してください。 年生 こどもルーム 問い合わせ先 柏市 こども部 年生 ﾌﾘｶﾞﾅ 児童氏名 ﾌﾘｶﾞﾅ 児童氏名 学童保育課 電話：０４－７１６７－１２９４ 学童保育課に提出（様式２)Ver2 自 営 業 届 平成 年 月 所 在 地 氏 名 電話番号 次のとおり自営業に従事しています。 日 自営業中心者 印 ○ 就 労 者 氏 名 就 労 者 住 所 就 業 年 月 日 昭和・平成 年 月 日から 勤務先所在地 職 就 種 業 形 態 自営業中心者・専従者・その他（ ） 仕 事 の 内 容 所定 労働時間 就 労 時 間 時 分 定 休 分 又は直近１ヶ月間の出退勤時刻がわかるものを添付 週 日 ※週の勤務日数が固定でない場合，平均的な日数を記入 １ヶ月の 平均就労時間 時 ※就労時間が固定でない場合，平均的な時間を記入 １週間の 勤務日数 ～ 月 時間 ※休憩・時間外勤務時間を含めて年間平均を記入 日 ○届出書の内容に虚偽が認められた場合は， 入所を取り消すことがあります 。（修正液 等の使用は認められません。記載内容を修正する場合，訂正印を押印してください。） ○会社組織の場合は，裏面の就労証明書に記入してください。 ○ 全 項 目 記 入 ・ 代 表 者 印 は 必 ず 押 印 し て く だ さ い 。 （ 漏 れ が あ る 場 合 ， 受 付 で き ま せ ん。） 以下は保護者が記入してください。 年生 こどもルーム 問い合わせ先 柏市 こども部 年生 ﾌﾘｶﾞﾅ 児童氏名 ﾌﾘｶﾞﾅ 児童氏名 学童保育課 電話：０４－７１６７－１２９４ 資料１ 個人情報について １ 個人情報の利用目的 柏市長（以下「市長」という。）は，こどもルーム入所児童の保護者（以下「保護 者」という。）及びこどもルーム入所児童（以下「児童」という。）に関する個人情 報を次の各号に規定する目的のためにのみ利用します。収集した個人情報について は，厳正に管理を行い，別に同意がない限り，当該目的以外には利用しません。 (1) 入所児童の保育の参考 (2) こどもルームの運営 (3) こどもルームの入所要件の審査 ２ 個人情報の収集 こどもルームの入所に当たり市長が収集する個人情報は，下表のとおりとします。 個人情報の収集は，聞き取り，文書，電子データの提供等により行います 。 情報の収集先 収集する主な情報 保護者及び保護者の親族 住所，連絡先，利用時の一時外出先，健康状態， かかりつけの医療機関等 保護者の就労先 雇用関係，労働条件等 在籍の小学校，又は特別支援 在籍状況，登下校状況，その他保育する上で必要 学校 な情報等 住民基本台帳を所管する機関 居住の確認，同居者等 就学前に教育・保育等を受け 保育の状況（保育記録の閲覧，保育現場の見学等）， ていた機関 配慮を要する事項の有無，健康状態等 保護者の市民税について所管 する機関 児童相談所，児童福祉施設等 医療機関，児童福祉施設等 その他 課税状況等 児童の養育，療育状況等 児童の健康状況，療育状況 適切な保育の実施に必要な情報 ３ 収集した個人情報の第三者への提供 市長は，次の各号に掲げる場合，収集した個人情報を第三者に提供できることと します。 (1) 保護者の同意がある場合 (2) 児童，保護者，家族について，個人を特定・識別することが出来ない状態で提 供する場合 (3) 業務を円滑に進める等の理由で業務委託先に個人情報を取り扱う業務を委託す る場合 (4) 児童相談所等の公的機関から，法令等により個人情報の提供を求められた場合 ４ その他 個人情報について，ここに定めのない事項については，柏市個人情報保護条例及 び柏市個人情報保護条例施行規則の規定により実施します。 資料２ 柏市立こどもルーム入所基準点数表(平成２８年度用) 入所の審査方法 申請書類の提出 (入所要件及び必要な書類 が全て揃っていること) 入所審査 入所決定 「学年」，「総合点数」，「世帯状況」か ら勘案し，優先順位を決定する。 優先順位の高い児童か ら入所許可決定。 総合点数＝基準点数(資料１)＋調整点数(資料２) ※基準点数とは資料１から父母それぞれの点数を算出し合算する。 ※調整点数とは資料２に該当する調整点数を算出し合算する。 例：父がフルタイムの外勤，母が月６４時間以上７０時間未満の外勤，新規入所申請児童が２人いる場合 「父２０点(資料１)」＋「母１２点(資料１)」＋「ウ２点(資料２)」＝３４点(総合点数) 資料１：柏市学童保育課入所審査基準点数表(複数に該当する場合は最も高い点数) 保護者の状況(同居の親族その他の者が児童の保育に当たれない場合) 番号 基準点数 類型 細目 月１６０時間以上の就労を常態 ２０ 月１４０時間以上１６０時間未満の就労を常態 １８ 月１２０時間以上１４０時間未満の就労を常態 １７ 月１００時間以上１２０時間未満の就労を常態 １６ 月８０時間以上１００時間未満の就労を常態 １４ 月７０時間以上８０時間未満の就労を常態 １３ 月６４時間以上７０時間未満の就労を常態 １２ 月１６０時間以上の就労を常態 １６ 月１４０時間以上１６０時間未満の就労を常態 １５ 月１２０時間以上１４０時間未満の就労を常態 自営 (協力者) 月１００時間以上１２０時間未満の就労を常態 １４ 外勤 ・ 自営 自 宅 外 労 働 １ １１ 月６４時間以上８０時間未満の就労を常態 １０ 月１６０時間以上の就労を常態 １８ 月１４０時間以上１６０時間未満の就労を常態 １７ 月１２０時間以上１４０時間未満の就労を常態 １６ 月１００時間以上１２０時間未満の就労を常態 １４ 月８０時間以上１００時間未満の就労を常態 １３ 月７０時間以上８０時間未満の就労を常態 １２ 月６４時間以上７０時間未満の就労を常態 １０ 月１６０時間以上の就労を常態 １６ 月１４０時間以上１６０時間未満の就労を常態 １４ 月１２０時間以上１４０時間未満の就労を常態 自営 (協力者) 月１００時間以上１２０時間未満の就労を常態 １３ 外勤 ・ 自営 ２ 自 宅 内 労 働 月８０時間以上１００時間未満の就労を常態 月６４時間以上８０時間未満の就労を常態 ３ ４ 不在時 死亡，離別，不存在，行方不明，拘禁等 出産 出産予定月とその前後２ヶ月 最長 平成２９年 ３月３１日まで ※契約期間に 定めがあり， 契約更新の 見込みがない 場合は， 契約期間終了月の 末日まで １２ 月８０時間以上１００時間未満の就労を常態 就 労 入所期間 最長 平成２９年 ３月３１日まで ※契約期間に 定めがあり， 契約更新の 見込みがない 場合は， 契約期間終了月の 末日まで １２ １０ ９ ２０ 最長 平成29年 3月31日まで １８ 産後２ヶ月まで 資料２ 柏市立こどもルーム入所基準点数表(平成２８年度用) 番号 保護者の状況(同居の親族その他の者が児童の保育に当たれない場合) 類型 細目 概ね１ヶ月以上の入院を要する 精神性 精神障害者保健福祉手帳３級程度 ５ 自宅内 療養 １４ 常時病臥またはそれに準ずる状態 １８ １３ １０ ２０ 通院加療のため保育に当たれない 身体障害者障害程度等級１～２級 障がい 身体障害者手帳 身体障害者障害程度等級３級又は４級 の交付又は診断を (視覚障害のみ) 受けている 身体障害者障害程度等級４級(視覚障 害を除く)又は５～７級 Ａの１又はＡの２である場合 療育手帳の交付を 知的障害 Ｂの１である場合 の程度 受けている Ｂの２である場合 ６ ７ ８ ９ 看護 ・ 介護 災害 ２０ １８ 上記以外の程度 一般療養 安静を要する常態(常時病臥を除く) 疾病 ・ 障がい 入所期間 ２０ 精神障害者保健福祉手帳１～２級 疾病 基準点数 施設通院 看護及び介護を常態(週５日程度)とする 入所申込時に 提出する 診断書に 記載されている 必要な療養期間 １６ １２ ２０ １７ １６ ２０ 上記以外 上記以外(診断書等による)で必要とする場合 １０ 入所申込時に 提出する診断書に 記載されている 必要な療養期間 火災などによる家屋の損傷，その他の災害復旧のため保育に当たれ ない場合 ２０ 必要な期間 自宅内 看護及び介護を常態(週５日程度)とする 求職活 就労証明書・自営業届等の未提出 動等 求職活動中 月１６０時間以上の就学を常態 １６ ８ ６ １６ 月１４０時間以上１６０時間未満の就学を常態 就学 月１２０時間以上１４０時間未満の就学を常態 ・ 技能習 月１００時間以上１２０時間未満の就学を常態 得 月８０時間以上１００時間未満の就学を常態 １５ １４ １２ １１ 月６４時間以上８０時間未満の就学を常態 ２ヶ月間 入所申込時に 提出する 在学証明書等に 記載されている 在学期間 １０ 資料２：柏市学童保育課入所審査調整点数表(複数に該当する場合はそれぞれを加減した点数) 区分 調整の対象となる特別な事情 調整点数 ア 生活保護法による生活扶助を受けている １ イ 兄弟姉妹が既に入所中であり、その兄弟姉妹を新規で申請する ３ ウ 新規入所申請児童が２人以上いる ２ エ 勤務の都合で父母の一方が単身赴任しているとき １ オ 母子・父子世帯(戸籍謄本による証明が必要) ６ カ 母子・父子世帯に準ずる世帯(離婚調停中かつ別居，失踪，拘禁等) ５ キ 未納の保育料があるとき(申請児童以外の未納分も含む) ク お迎え遅れが顕著であるとき -１０ -５ 問い合わせ先 〒２７７－８５０５ 柏市柏五丁目１０番１号 柏市役所 学童保育課 ℡：０４－７１６７－１２９４ E-mail：[email protected] 資料３ 柏市立こどもルーム一覧 ル 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 ー ム 名 柏六小こどもルーム 酒井根東小こどもルーム 柏五小こどもルーム 富勢こどもルーム 柏三小こどもルーム 中原小こどもルーム 旭小こどもルーム 柏七小こどもルーム 増尾西小こどもルーム 酒井根小こどもルーム 土南部小こどもルーム 柏一小こどもルーム 藤心小こどもルーム 柏二小こどもルーム 松葉二小こどもルーム 光ヶ丘小こどもルーム 柏四小こどもルーム 田中小こどもルーム 西原小こどもルーム 十余二小こどもルーム 土小こどもルーム 酒井根西小こどもルーム 富勢西小こどもルーム 高田小こどもルーム 柏八小こどもルーム 名戸ヶ谷小こどもルーム 大津ケ丘一小こどもルーム 大津ケ丘二小こどもルーム 高柳小こどもルーム 高柳西小こどもルーム 風早北部小こどもルーム（第１） 〃 （第２）※ 風早南部小こどもルーム 豊小こどもルーム 松葉一小こどもルーム 逆井小こどもルーム 花野井小こどもルーム 旭東小こどもルーム 柏の葉小こどもルーム 手賀西小こどもルーム 富勢東小こどもルーム 田中北小こどもルーム 所 在 地 柏市豊四季台 4-2-1 柏第六小学校内 柏市酒井根 1-2-1 酒井根東小学校内 柏市柏 932-7 柏第五小学校内 柏市根戸 467 根戸近隣センター隣り※ 柏市若葉町 4-54 柏第三小学校内 柏市中原 1821-1 中原小学校内 柏市旭町 6-5-17 旭小学校内 柏市篠籠田 723-1 柏第七小学校内 柏市増尾台 3-5-9 増尾西小学校内 柏市酒井根 19-2 酒井根小学校内 柏市新逆井 1-10-1 土南部小学校内 柏市あけぼの 1-7-6 柏第一小学校内 柏市藤心 880-1 藤心小学校内 柏市豊四季 310 柏第二小学校内 柏市松葉町 2-16 松葉第二小学校内 流山市向小金 4-20-1 光ヶ丘小学校内 柏市松ヶ崎 1182-9 柏第四小学校内 柏市大室 1193-3 田中小学校内 柏市西原 4-17-1 西原小学校内 柏市柏の葉 4-4-1 十余二小学校内 柏市増尾 4-4-1 土小学校内 柏市酒井根 662-1 酒井根西小学校内 柏市布施 84-2 富勢西小学校内 柏市高田 376-3 高田小学校内 柏市永楽台 2-8-1 柏第八小学校内 柏市名戸ヶ谷 474-1 名戸ヶ谷小学校内 柏市大津ケ丘 3-50 大津ケ丘第一小学校内 柏市大津ケ丘 4-8 大津ケ丘第二小学校内 柏市高南台 3-14-12 高柳小学校内 柏市しいの木台 3-2 高柳西小学校内 柏市大井 1852-10 風早北部小学校内 柏市大島田 48-1 沼南庁舎バス乗継場隣 柏市藤ケ谷新田 111-2 風早南部小学校内 柏市豊四季 610-2 豊小学校内 柏市松葉町 5-3 松葉第一小学校内 柏市逆井 452-2 逆井小学校内 柏市花野井 1652-34 花野井小学校内 柏市旭町 5-3-9 旭東小学校内 柏市十余二 348-48 中央 404 街区 3 柏の葉小学校内 柏市泉 541 手賀西小学校内 柏市布施 2176-2 富勢東小学校内 柏市大青田 1536-1 田中北小学校内 電 話 番 号 04-7146-2471 04-7175-0288 04-7164-8353 04-7133-5155 04-7163-1080 04-7168-2222 04-7144-2332 04-7147-2220 04-7176-2015 04-7172-6610 04-7172-7170 04-7148-1065 04-7176-8710 04-7144-4641 04-7132-6741 04-7175-8481 04-7143-4341 04-7134-9141 04-7152-3566 04-7133-2533 04-7176-7317 04-7176-7253 04-7135-2333 04-7144-2666 04-7162-5020 04-7162-3690 04-7192-1960 04-7191-8810 04-7192-2564 047-383-5077 04-7192-1150 04-7192-1802 04-7191-4747 04-7175-8501 04-7133-6333 04-7174-1900 04-7133-7488 04-7148-6669 04-7135-2595 04-7192-0025 04-7133-3911 04-7134-0080 ※７月１６日・８月１日・８月１６日入所については，上記のこどもルームのうち，一部のこどもルームでの 入所受付となります。入所受付を行うこどもルームについては「平成２８年度柏市立こどもルーム入所案内 ７月・８月入所用」をご確認ください。 柏市立こどもルームマップ
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