第7回ゆめけんカップ 参加申込書 ( 連申 込 絡者 代 表 先 ） 〒 ふりがな 氏 名 住 所 電話番号 FAX番号 PCアドレス 携帯番号 携帯アドレス ふりがな 年齢 氏 名 選 手 必 須 事 項 参 加 希 望 種 目 愛の手帳 度 （ ） 判定 療育手帳 歳 性別 身体障害者手帳 男 女 身長 ｃｍ 種 級 手帳記載の障害名 使用している 無し プール・場内用 希望 ・ 不要 車椅子の貸出 （ ） 無し・ビート板・ヌードル・フープ □ 水中・プールサイドとも自立可能 競技参加に プール・場内用 必要なもの その他 （ ） □ 水中のみ介助必要 安全確保 希望 ・ 不要 □ 水中・プールサイドとも介助必要 駐 車 場 プール及び場内の自立可能な方でも、競技種目の招集に遅れないよう、必ず引率をお願いします。 ※上記内容は個人情報に則り、今回の目的及び今後の活動にのみ使用致します。 普段、車椅子・ 補装具等の使用 氏 名 性別 年齢 選手と の続柄 介助者・介助者以外 参加希望の種目※１ （当てはまる方に○） （種目番号に○） 選 手 本 人 １・２・３・④・５・６ 介助者・介助者以外 １・２・３・４・５・６ 介助者・介助者以外 １・２・３・４・５・６ ※１ 種目一覧 申込書の番号は下記の種目の番号に対応しています。 種目番号 種目名（プログラム順） 参加対象 ５０ｍ泳 選手本人（介助者の入水不可） 1 選手本人と介助者のペア 2 ペア１２．５ｍ泳 ２５ｍ泳 選手本人（介助者の入水可） 3 選手全員参加 4 チャレンジ宝ひろい 選手本人のみ、または選手と介助者とのペア 5 ５０ｍヌードルリレー １００ｍリレー 選手本人または介助者、家族も参加可 6 参加費 参加人数合計 〔 人〕×１０００円 ＝ 参加費合計〔 円〕 2016年6月19日（日曜） ◆申込み締め切り ◆申込み方法 ■FAXの場合：本申込書に必要事項を記入し、送信して下さい。 FAX：03-3647-6291（24時間送信可） ■e-mailの場合：メールに本申込書をPDFにして添付してください。 アドレス：[email protected] ■郵送の場合：本申込書に必要事項を記入し郵送して下さい。（この場合は申込書のコピーを取っておいて下さい） 〒135-0015 東京都江東区千石3-1-24-1310 ◆参加費振り込み方法 郵便振替にて参加費（出場者1名につき1000円）をお振り込み下さい。 郵便振替口座記号番号： 0170-2-576383 加入者名：特定非営利活動法人ゆめけん N P O 法 人 ゆ め け ん
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