0 1 監理技術者講習受講証明書(修了履歴) 交付申請書

〔記入日〕 平成 年 月 日 _
監理技術者講習受講証明書(修了履歴) 交付申請書
一般財団法人 全国建設研修センター 理事長 殿
再 交 付
監理技術者講習受講証明書(修了履歴)の
書き換え
を、申請します。
(○で、お囲み下さい。)
※ 申請にあたって、下記の注意事項を必ずお読み下さい。
生年月日
フリガナ
氏名
(氏)
大正
昭和
平成
年
月
都 道
府 県
本籍地
(名)
日
※【書き換え申請】の方のみ 《該当箇所のみをご記入下さい。》
生年月日
フリガナ
旧氏名
(氏)
大正
昭和
平成
年
月
都 道
府 県
旧本籍地
(名)
日
〒 −
ご住所
お 電 話 ※昼間ご連絡が取れる番号をお書き下さい。 〔 携帯 ・ 自宅 ・ 会社 〕
( )
※ご不明な場合、記入は不要です。
受講地
受
受講日
修 了 証 番 号
交 付 申 請 理 由
○印を、お付け下さい。
①
氏名変更
②
本籍地変更
③
紛 失
④
汚 損
⑤
破 損
⑥
そ の 他
講
番
号
0 1
―
【申請書と併せて、必ず同封する物】
1. 392円分の切手を貼付し、返送先住所・氏名を明記した返送用封筒。(第1種定型)
2. 変更事項が確認できる書類の写し。(書き換え申請者のみ)
3. 修了証再作成手数料として500円分の切手を同封して下さい。
【ご注意】
●提出された申請書類に不備があった場合、受講証明書(修了履歴)の交付が遅れますので
ご了承下さい。
受講証明書(修了履歴)の再交付・書き換え申請が出来るのは、当センターが実施する
講習を受講された方のみです。
【送付先住所】
〒187-8540
東京都小平市喜平町2−1−2
一般財団法人 全国建設研修センター 講習部
TEL:042-300-1741
28.06