〔記入日〕 平成 年 月 日 _ 監理技術者講習受講証明書（修了履歴） 交付申請書 一般財団法人 全国建設研修センター 理事長 殿 再 交 付 監理技術者講習受講証明書（修了履歴）の 書き換え を、申請します。 （○で、お囲み下さい。） ※ 申請にあたって、下記の注意事項を必ずお読み下さい。 生年月日 フリガナ 氏名 （氏） 大正 昭和 平成 年 月 都 道 府 県 本籍地 （名） 日 ※【書き換え申請】の方のみ 《該当箇所のみをご記入下さい。》 生年月日 フリガナ 旧氏名 （氏） 大正 昭和 平成 年 月 都 道 府 県 旧本籍地 （名） 日 〒 − ご住所 お 電 話 ※昼間ご連絡が取れる番号をお書き下さい。 〔 携帯 ・ 自宅 ・ 会社 〕 （ ） ※ご不明な場合、記入は不要です。 受講地 受 受講日 修 了 証 番 号 交 付 申 請 理 由 ○印を、お付け下さい。 ① 氏名変更 ② 本籍地変更 ③ 紛 失 ④ 汚 損 ⑤ 破 損 ⑥ そ の 他 講 番 号 0 1 ― 【申請書と併せて、必ず同封する物】 １． 392円分の切手を貼付し、返送先住所・氏名を明記した返送用封筒。（第1種定型） ２． 変更事項が確認できる書類の写し。（書き換え申請者のみ） ３． 修了証再作成手数料として500円分の切手を同封して下さい。 【ご注意】 ●提出された申請書類に不備があった場合、受講証明書（修了履歴）の交付が遅れますので ご了承下さい。 受講証明書（修了履歴）の再交付・書き換え申請が出来るのは、当センターが実施する 講習を受講された方のみです。 【送付先住所】 〒187-8540 東京都小平市喜平町２−１−２ 一般財団法人 全国建設研修センター 講習部 TEL：042-300-1741 28.06
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