１．当事務所を何でお知りになりましたか？ □紹介（ ） □新聞（ ） □広報（ ） □電話帳（ ） □その他（ ） ２．ご家族に秘密にされていますか？ □はい □いいえ フリガナ 生年月日 御氏名 Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日 御住所 近年の住所 氏名等変更 家族構成 〒 - 電話 自宅 携帯 FAX 氏名変更 無し・有り 年前 変更前氏名 住所変更 無し・有り 年前 変更前住所 独居 ・ 同居（父 ・ 母 ・ 配偶者 ・ 子（ 人） ・その他（ 人） ） 住居 ・持ち家 ローン無し・有り（月額 円 残額 円） ・借 家 家賃月額 円 ・親族等所有家屋 収入 ・給与 月額 円 勤務先 支払原資 ・年金 月額 円 ・その他 月額 円 内容 資産の内容 過去の手続 ・ 不動産 （土地 ・ 建物） ・ 自動車 ・ 家財 ・ 預貯金 ・ 保険 ・ その他（ ） ・ 今回初めて ・ 過去に手続あり（ 年頃 破産 ・ 民事再生 ・ 任意整理 ・ その他） 業者名 契約年月 限度額 残債務額 業者名 契約年月 限度額 完済日 毎月支払額 抵当・保証 債 権 者 （ 残 債 あ り ） 債 権 者 （ 完 済 ） 完済回数 カード再発行
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