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記入例①
記入しない
四街道市○○○○○
四街道太郎
043-XXX-XXXX
太陽光発電
システムの
着工日を記
入してくださ
い
※(新築の場
合)住宅の着
工日ではあり
ません
✓
一つの屋根
等に複数の
モジュールを
設置する場
合は、記入
例のようにす
べて記入して
ください。
該当するも
のに✓を記
入してくださ
い
四街道市○○○○○
✓
四街道太郎
平成28
税込の金額
四
街
道
2
1
○,○○○,○○○
(株)○○○
2
1
1
平成28
5
16
平成28
5
16
○○○○○
212W
8
1696W
○○○○○
105W
4
420W
6
42,000
設置契約に
係る事項(振
込、電力需
給開始等)が
すべて完了
した日を記
入してくださ
い
交付申請額
＝
出力合計
(kW)×
20,000円(千
円未満切り
捨て、上限6
万円)
記入例②
２８４
００００
○○○○○
四
街
道
ヨツカイドウタロウ
四街道太郎
○
○○
○
○
ヨツカイドウハナコ
四街道華子
ヨツカイドウイチロウ
四街道一郎
申請者と同一世帯全員の
氏名を記載してください
ヨツカイドウジロウ
四街道二郎
市役所１階の収税課で納
税状況を確認してください
確認済
収税課
記入例③
本書の記入時は、委任者本人の自筆であることに留意してください
○○
○○ ○○
四街道市△△△△△△
千葉県太郎
○
○○
○○ ○○
四街道市○○○○○
四
街
道
四街道太郎
○
○○
○○ ○○
申請の際は、上記注意事項にも留意してください
記入例④
記入しない
四街道市○○○○○
四街道太郎
043-XXX-XXXX
四
街
道
記入しない
４２，０００
○○銀行
○○支店
普通 or 当座
ヨツカイドウ
タロウ
四街道太郎
○○○○○○
(7ケタ)
記入例⑤
発生電力量及び売買電力量について、モニターや契約している電気事業者の明細書等で
確認してください
(モニターを設置していない、電気事業者の明細に記載がない場合は空欄でも構いませ
ん)
記入しない
四街道市○○○○○
四街道太郎
043-XXX-XXXX
交付決定を受けた次の月から記入をしてください
平成28
7
799
522
415
平成28
8
600
336
456
平成28
9
500
318
232
平成28
10
509
421
117
平成28
11
431
221
806
平成28
12
359
178
648
平成29
1
298
240
1049
平成29
2
274
184
815
平成29
3
390
285
611
平成29
4
409
303
355
平成29
5
605
504
260
平成29
6
286
138
113
四
街
道

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